干货
传承
创新种树人种下的第棵树
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■患者男，57岁，主诉皮肤瘙痒难忍，破溃，水脓互见月余。发病后于附近诊所就诊输液一周无效，医院就诊，内服、外用脱敏剂等（具体药物不详）直到就诊时未见好转，家人介绍来诊。患者平素夜、白倒班，不饮酒，没有过敏史，脾气易急暴躁，自述本次发病前没服用过特殊食物和药物，皮肤瘙痒稍有两日就出现急性进展状态。脉象：左关脉弦细，沉取涩；右关浮大，尺沉取弦，稍涩滞。胃不舒，胃胀，偶心慌，心烦，内热，不易汗出，睡眠长期较差，大便不通畅。舌质红，舌尖红，中后段白厚腻。第一次处方：乌梅丸（如上方图片所示）看到这个处方有的就疑惑了，怎么还用了个治蛔厥的乌梅丸呢？其实患者的虚实寒热就是阴阳变法的体现，临床上很少有纯虚纯实纯热纯寒的患者，只是谁多谁少各有侧重，患者两脉沉取见涩，精亏血瘀俱见，关脉浮大无力，是精血耗散之象。在脉上看患者是本寒标热，热越于外，痰浊熏于体表而发本病，舌苔厚腻，大便不通，痰浊邪瘀没有出路，也都是寒热错杂、寒重于热的表现，符合厥阴主病，直取病根，釜底抽薪；兼以利湿清热止痒，解燃眉之急。患者2次复诊，效果明显，痒减，就是晚上的睡眠还是被瘙痒搅得不安宁，皮肤溃破稍有愈合。处三物黄芩汤合小柴胡汤加减。患者心烦口渴，偶有心悸，手掌热有汗；脚凉，汗出怕风，寒热往来；脉中沉取皆弦数有力，舌苔中后段白腻，痰湿热蕴结，直取其病。服药后见效明显，痒大减，湿疹收口，患者自述能看见皮肤下有小水泡，发表时即破，服药后皮肤愈合加快，病变部位皮肤再无溃破、流脓、流血，皮肤开始变平整。患者因工作原因中间中断服药，病情无反复，一直平稳向愈。3月28日第4次来复诊，患者诸证好转，阳气回转，口渴欲饮，小便黄，舌红暗，苔黄厚，左关、尺弦硬，右关弦而无力，舌下络脉迂曲，处方如下，以龙胆泻肝汤为底方，加当归生地益血治风，黄芪补益正气，逐邪外出。服药后患者最严重的腿部也基本恢复正常平整度，白天不痒，晚上减轻，不碰不痒，不影响睡眠，困扰患者的多年失眠和胃病也被解决。患者工作环境接触物多，皮肤常年易裂、干燥、发硬，服药后裂纹无，湿疹无，手也变软了，气血通畅充盈，能濡养四肢百骸，自然皮肤也变白透亮了许多！临床就诊的患者收获“美容养颜瘦身”之“意外之功”的不在少数，实际上都是“意料之中”的结果。随访三周未见复发！结尾插个小tip，回看这个患者的治疗，其实还可以更快更好，但败就败在患者第一周没有好好忌口，“吃药不忌口，白瞎大夫手”不是白说的。不是对所有患者、所有病证都这么无情，但我一直主张，对皮肤病、过敏性疾病忌口要尤其严格，尤其急性期。另外对医生同行也有个小tip，有时候患者可能会钻空子，或者真的记不住忌口的事情，不深究细问是问不出来的，需要我们在舌脉上多下功夫，尤其是脉，有的慢性病舌苔变化也不大，我常跟患者说“脉不藏奸”，我的患者也都说不敢“撒谎”，因为瞒不住，如果我们不能对诊疗环节中所有步骤把握好，那么一旦效果出现了“处方预料外”的情况时，就不能及时分析出是哪个环节出现了问题，理—法—方—药、药材、煎煮、忌口等都是一条绳上的蚂蚱，治病是精益求精的事儿，值得我们多学多想。附录：《千金》三物黄芩汤，治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。
组成与用法
黄芩一两苦参二两干地黄四两上三味，以水六升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。适应病证1.内科病肺结核，不眠症。2.妇产科病产褥热。3.皮肤科病癣菌疹，进行性指掌角化症，湿疹，脓疱疮，痤疮。4.五官科病口内炎。辨证与辩病本方载于《金匮要略·妇人产后病脉证治篇》，是张仲景为产褥热而设。以手足烦热、欲伸出被外、得冷则舒、手足干燥，作为投药指征。但属男性有此证者，也可投本方。具体辨证与辨病如下：1.内科病用于肺结核，以手足烦热、不寐、身热,作为投药指征。用于不眠症，以手足烦热，作为投药指征。2.妇产科病用于产褥热的初期、体力未衰的患者时，以手足烦热、口舌干燥，作为投药指征。3.皮肤科病用于癣菌疹和进行性指掌角化症时，以局部干燥而瘙痒、皲裂而痛、口渴、手足烦热，作为投药指征。用于干性湿疹时，以手足烦热、奇痒、口渴，作为投药指征。用于脓疱疮急性期时，以手足烦热、口舌干燥、口渴，作为投药指征，常与黄连解毒汤合用，若大便秘结加大黄或合三黄泻心汤。用于痤疮时，以手足烦热、口渴、舌红，作为投药指征。4.五官科病用于口内炎，以手足烦热、口舌灼痛、口渴，作为投药指征。合方应用1.三物黄芩汤合小柴胡汤治疗产褥热，以手足烦热、口舌干燥、寒热往来、头痛，作为投药指征。2.三物黄芩汤合三黄泻心汤治疗口内炎，以两方证的总和，即手足烦热、口舌灼痛、大便秘结，作为投药指征。龙胆泻肝汤，出自宋朝官修医书《太平惠民和剂局方》。具有泻肝胆实火，清利肝经湿热之功效。主治肝胆实火上炎证。表现为头晕目赤，耳鸣耳聋，耳肿疼痛，胁痛口苦，尿赤涩痛，阴肿阴痛，湿热带下。组成：龙胆草（酒炒）9克，黄芩（炒）9克，栀子（酒炒）6克，泽泻6克，木通6克，车前子3克，当归（酒洗）1.5克，柴胡6克，甘草1.5克，生地黄(酒炒）6克。方中龙胆草，一个“胆”字，道尽了它与肝胆注定的宿命。其性苦寒，苦能燥湿，寒能清热，滋肝血、益胆汁、降肝胆之热使不上炎，但凡因肝胆有热而致目疾、吐血、鼻血、二便下血、眩晕等，均可用其清热燥湿。黄芩活跃于肺胃肾经，不仅燥湿，还泻火解毒，尤善清肺火。栀子表里双解，既能清气中的热，又能清血中的热，加之能利湿，是治黄疸的佳药。配黄芩，能清肺火。二药共助龙胆草清热燥湿，并使湿热从肌表而解。泽泻、木通、车前子，清热利湿。泽泻性味甘寒，甘能补阴，寒能清热，活跃于肾膀胱经，可利水渗湿，泄下焦湿热与肾中浊气。木通为木通科木通，是安全的木通，性味苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热。车前子甘寒，是有名的利尿通淋药。与木通配，可泻小肠、膀胱之湿。三药引热下行，令湿热从小便解。并与龙胆黄芩桅子配，让邪气各有出路。生地甘寒，凉血养肝。当归甘温，养血益阴和肝。二药相配，滋阴养血，以调和上药之苦寒，防伤阴太过。与龙胆草配，泻中有补，可防止因肝胆火盛而耗伤阴液，以去邪而不伤正。同时，用苦寒药清肝，恐抑其生发之气，故又用柴胡疏肝升阳，畅肝经之气，引众药归肝经。柴胡同时还有和胃之效，加上甘草护中，防伤胃太过。柴胡与龙胆草也是佳配。龙胆草苦寒沉降，泻肝胆实火。柴胡升发疏泄，疏畅肝胆之气。相当于一升一散，泻火清阳，令郁滞均散。本方因安全性问题，名气颇大。方中木通用木通科木通便无毒性。另外，壮火食气，肝胆实火，亢盛的阳热会对正气造成损耗。本方以寒凉清热，改变阳热亢盛的局面，让体内环境达到平稳，是对正气的维护。正气充足，邪不可干。泻中有补，郁滞均散。胁痛，头痛，目赤口苦，耳聋耳肿，以及肝经湿热下注之阳痿阴汗，小便淋浊，阴肿阴痛，妇女带下这些邪气的产物，只能快速离开。张丽楠中医师简介：
张丽楠医生，中医内科学硕士，针灸推拿学学士，临床擅长运用纯中药结合针灸疗法调理内、妇、儿、男常见病及疑难病，尤擅亚健康综合征、顽固性头痛、失眠、心脑血管病、慢性胃炎、胃溃疡、胆囊炎、脂肪肝、顽固性痛经、不孕症、哮喘、慢阻肺、小儿腺样体肥大、湿疹汗疱疹等皮肤病。
出诊地点：长春市汽开区弘康综合门诊
出诊时间：每周一上午9：00-12：00，周六、周日下午1：00-4：30
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