关于印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》的通知（医保发[]第48条）强调了DRG的三大核心要素——病组、权重、系数，提出要完善核心要素管理，建立调整机制。在DRG实施过程中，核心要素的变化可能导致医保支付结果的差异。本文以A医院的具体病例结算情况为例，分析了DRG核心要素变化带来的医保支付结算差异，探讨了建立基于医疗质量的DRG核心要素调整机制。
DRG核心要素。
1.病组。
主要的诊断和编码是影响DRG病组的主要因素。不同的临床路径选择也会导致DRG注册和治疗成本的差异。新技术的应用也是影响DRG病群的关键因素。因此，主要的诊断编码、临床路径、新技术的应用构成了影响DRG疾病组的次要核心因素。
2.权重。
权重的形成与医疗费用有关。在DRG支付结算中，诊疗行为和药品耗材价格都有可能引起医疗费用的大幅波动，从而构成影响DRG权重的次核心因素。
3.系数。
系数反映了医疗服务的技术含量，多用于医疗机构的等级差异设置。大多数情况下，是由政策直接释放出来的。因此，本文在研究中并没有将该系数作为DRG的核心要素来体现。
综上所述，本文以DRG的两个一级核心要素疾病组和体重为研究重点，将可能影响一级核心要素的诊断编码、临床路径、新技术应用、诊疗行为、药品耗材价格等五个因素作为DRG二级核心要素。
DRG核心要素变化对医保支付的影响。
1.主要诊断和编码。
医疗诊断选择上的细微差别可能会导致编码差异、误报病人，并导致DRG计费费用的差异。在利益驱动下，医疗机构可能具有“低代码、高代码”的主观情感，增加结算金额。在国际DRG的实践中，“低编码、高编码”的行为较为普遍。根据医疗保险和医疗补助中心披露的数据，年美国DRG医疗服务不当支付率达到21.36%，不当支付金额达到亿美元。德国联邦审计署宣布，年，德国医疗保险超额偿还损失达8.75亿欧元。
A医院泌尿外科的患者A入院治疗。临床医生填写的主要诊断为“Z46.x输尿管DJ管拔除术”，主要手术为“59.8x00x-经尿道膀胱镜及输尿管镜下输尿管镜扩张术”，主要诊断为“LD19-经尿道”尿道、输尿管、膀胱手术入组，总权重1.，比率.91，倍数0.，支付标准.56元。
经病案科重新记录，主要诊断为“Z46.x-输尿管DJ管取出术”，主要手术为“97.-输尿管双J管取出术"和"LJ15-泌尿系统其他手术"，无并发症或合并"疾病"入组，总权重为0.，费率为.91，乘数为1.，支付标准为.26元。最终，患者出院总费用为.06元。如果以临床医生分组为标准，DRG盈余17.50元，重新编码后产生DRG损失.80元，前后差额.30元。因此，主要的诊断和编码将直接影响DRG的支付结果。日常检查中，其他部门也有类似情况。
2.临床路径。
A医院于年8月实施CHS-DRG支付后，医疗和质量管理部门将在降低医疗成本的推动下，逐步加强对临床路径的管理。以阑尾炎的治疗为例，A医院根据“印刷和分发相关疾病临床路径通知”(年版)的要求，对急性单纯性阑尾炎进行了首次诊断(ICD-10：K35.1/K35.)。阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.01/47.09)严格实施临床路径管理。
在平均每例费用持续下降的影响下，“GD19阑尾切除术并穿孔、化脓、坏疽”和“GD29阑尾切除术”两个病种组的盈亏也发生了明显变化，逐渐由亏转盈。
临床路径控制的积极作用不仅是降低成本，节约成本，而且是提高医疗效率，改善患者经验。在临床路径的控制下，"GD19阑尾切除术合并穿孔、化脓、坏疽等"组和"GD29阑尾切除术"组的平均住院日持续减少，微创手术例数明显增加。在规范诊疗流程和行为，降低医疗费用的同时，缩短了住院时间，减轻了患者的痛苦。此外，将有更多的病例进入临床路径，有利于现DRG支付方式的科学管理，临床路径与DRG支付方式将产生协同效应。
3.新技术的应用。
以我国自主研发的定量冠状动脉血流分数（QFR）技术为例，它具有学习曲线短、分析速度快、检查结果更全面、手术风险低、应用范围广等优点。已在全球20多个国家使用。全国多家医疗、科研机构应用。与现有的冠状动脉内压力导丝（FFR）相比，QFR不需要使用额外的高值耗材和血管扩张剂，有利于降低医疗费用。截至年10月，某医院使用QFR进行冠状动脉介入治疗46例，均获得DRG医保结算盈余。
4.诊断和治疗行为。
以A医院平均单例医疗费用最大的“EJ19呼吸系统其他手术”和DRG损失最大的“BR29脑缺血性疾病”病种组为例，分析诊疗行为对DRG医保结算余额的影响。年1月至9月，A医院共收治例“EJ19其他呼吸系统外科”，属于外科组，权重1.，费率.91，医保支付标准.72元，该病种组基准医疗技术费.32元。年10月，患者B进入疾病组，出院总费用为.70元，其中医疗技术费.50元。DRG损失.38元，医疗技术费用超支.17元，是造成本病例DRG损失的主要原因。
年1月至9月，我院共收治“BR29脑缺血性疾病”例，属于内科组，权重为0.，费率为.91，该病种组医保支付标准为.19元，基准医疗技术费为.93元。年10月患者C进入疾病组，出院总费用为.69元，其中医疗技术.30元。DRG损失.46元，其中医疗技术费用超支.37元，这也是本案DRG损失的主要原因。
5.药品和消耗品的集中采购。
在药品价格的变化方面，以DRG疾病组例如，年1月A医院药品费用超支最多的DRG疾病组中的“无并发症或合并症的恶性增殖性疾病的化学和/或靶向和生物治疗”——9月共计例。年8月，病例C进入疾病组，体重0.96，发生率.91，DRG支付.68元。以"紫杉醇注射液"为主要治疗药物，药品总费用为元，出院总费用为.49元，DRG结余为.18元。通过集中采购，紫杉醇注射液单件价格由元降至68元。病例D于年5月进入疾病组。主要的治疗药物也是“紫杉醇注射液”。药品总成本元他出院了。总费用为.29元，DRG余额为.元。两例DRG盈亏差额为.2元，其中药品差额为元，与药品集中采购降价幅度基本一致。
在耗材价格变动方面，以A医院DRG组总剩余最大的“FM19经皮冠状动脉支架植入术”为例。年1-9月，共发生例，累计顺差.51万元。。年11月，病例E进入“急性非ST段抬高心肌梗死”疾病组，体重6.03，发生率.91，DRG付费.14元。使用的是药物涂层冠状动脉球囊导管，当时单价为1.4万元，个人自付20%。出院总费用47.69元，DRG损失.55元。年1月，通过带量集中采购，冠状动脉药物涂层球囊导管价格将大幅下降，从1.4万元降至元。
入院诊断、主要手术及DRG登记。病例E与病例E相同，主要手术费用相同，但由于使用了降价的"药物涂层冠状动脉球囊导管"，出院总费用为.34元，DRG余额为.80元。国家医保局日前发布《关于冠状动脉支架全国集中采购使用配套办法的意见》（以下简称《意见》），提出高值耗材集中采购后，应及时调整以DRG为基础的支付价格，这意味着，今后不可能将进入集中采购或不愿降价的高值耗材直接排除在医保支付项目之外。“意见”明确了消费品价格调整后如何实施DRG支付的原则：“在实施DRG支付的地区，在病人支付部分能够充分享受集中采购价格降低的前提下，第一年不应减少相应的DRG疾病，集团的医疗保险支付标准可以根据规定定期调整”。
在DRG试点领域，无论您使用的是选定的产品还是未选定的产品，个人支付部分都等同于使用选定的产品，DRG的价格在第一年不会降低，但在第二年需要降低。医院不能为了使用未经选择的产品而增加自己的成本，耗材制造商将进一步降低实际支付的价格。。在DRG试点地区，与耗材相关的手术支付价格在集中采购的第二年将大幅下降，医院使用与选中产品同价的选中产品或未选中产品，高值耗材医保支付价格实际下降。另外，如果相关程序的DRG价格下降，也会影响更换耗材的实际使用。举个例子，心脏支架换成球囊后，即使球囊没有进入下一轮集中采购，价格也不能一直居高不下。
对于实行药品和消耗品集中采购后“保持医疗保险余额”的详细规定，78.79%的受访者认为这将对DRG医疗保险的支付产生有利影响。。因此，有必要将集中采购与DRG费用的形成和调整相结合，建立和完善“合理的超支和剩余留存”机制。