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腹膜的解剖与生理
1、腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞（考点1）构成表面浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积几乎与全身的皮肤面积相等，成人约1.7-2.0m2，对渗出物吸收能力很强（）（注意：腹膜面积不是全身皮肤面积的1.7?2倍）
2、腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75?ml黄色澄清液体，起润滑作用。（注意没有气体，只有液体，考点2）。各种体液中，血液对腹膜的刺激性最轻（西综考点隐含考查了这个知识点）。
3、腹膜是双向性的半透膜（腹膜透析用这个原理），水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。
4、（1）壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，痛觉定位准确。
（2）脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫、牵拉刺激敏感，定位较差。（）
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原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌
1、继发性腹膜炎（又称化脓性腹膜炎，考点3）（1）最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。
（2）腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6?8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症（所以溃疡穿孔需在6?8小时作胃大部切除术）。
编者总结外科学讲到的几个小时“6-8小时”总结
①手外伤应争取6?8小时内清创缝合（西综考点）：
②断肢再值时限为6?8小时；
③胃二指肠穿孔6?8小时---胃大切；超过6?8小时小时—修补术。
（3）最常见的细菌是大肠杆菌，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌；多为混合感染，故毒性强（）。（考点4）
化脓性腹膜炎毒性强是因为多种细菌混合性感染，最常见是大肠杆菌，病情重。
2、原发性腹膜炎（又称自发性腹膜炎）肝硬化腹水属于原发性腹膜炎。（1）原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌经血行播散，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。
病原菌多为：溶血性链球菌、肺炎双球菌（）及大肠杆菌，细菌进入腹腔的途径有血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染。（）
（2）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化：腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反应、高热等，严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。
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临床表现1、症状：突出症状肯定是腹痛（最主要）。继发性腹膜炎腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。持续性全腹痛（腹膜刺激征，原发部位明显），是继发性腹膜炎的最主要症状。伴不同程度恶心、呕吐。同时，脉率快，体温升高。
如果脉率快，体温反而降低了，说是病情恶化了。
2、体征：腹膜刺激征（为腹膜炎的主要标志）：包括腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张（重者为板样强直）。
3、腹胀是病情恶化的一项重要标志。
注：如果有腹膜刺激征又增加了腹胀，说明病情恶化了。
记住两句重要的话①腹胀加重是腹膜炎病情恶化的一项重要标志（西综考点）
②腹胀是病情变化的一项重要标志，如果有腹膜刺激征又増加了腹胀，也说明病情恶化了。
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诊断1、临床表现及体征。
2、腹腔穿刺：腹腔穿刺液有助于病因判断，腹腔内液体少于l00ml时不易抽出液体，可向腹腔注入一定量的生理盐水后再抽液。
3、直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔己有感染或形成盆腔脓肿。
4、X线检查：腹部站立位平片示小肠普遍胀气并有多个小液平面提示肠麻痹，膈下游离气体提示胃肠穿孔。
5、白细胞升高及中性粒细胞比例增高
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治疗
1、非手术治疗（原发性一般选这个）
（1）无休克者宜取半卧位（腹膜炎病人），可以使：①腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状（化脓性腹膜炎为何取半卧位的原因）；②使渗出液局限，利于引流；③使腹腔内胀气下移，腹肌松弛，减轻因腹胀而对膈肌的压迫，从而改善呼吸循环。
休克者要取平卧位，或者头、躯干和下肢各抬高20度。
（2）禁食、胃肠减压。①减轻胃肠内积气，改变胃壁血运，利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道蠕动恢复。②防止胃肠内容物继续进入腹腔。
（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；
（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；
（5）加强营养支持（TPN）等。
2、手术治疗（继发性一般选这个，绝大多数继发性腹膜炎都需要手术治疗）：手术原则是处理原发灶，彻底清理腹腔，充分引流。
手术适应征:经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时）加重的直接手术。
①腹腔内原发病严重；②腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；③腹膜炎病因不明；④非手术治疗无局限趋势；⑤中毒症状严重，尤其伴休克者。
注意：①对腹膜刺激轻的物质是--血液（因为没有消化酶）；②腹膜上没有腺体，是由间皮细胞组成的。
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二
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腹腔脓肿（局限性腹膜炎）（一）膈下脓肿1、病因和病理（1）平卧时膈下位置最低，腹腔内脓液易积聚在此。
（2）细菌可通过门静脉和淋巴系统到达膈下。
2、临床表现（1）全身症状：较重，主要有发热，还可有乏力、消瘦等。
（2）局部症状：脓肿部位可有持续性钝痛，深呼吸时加重；脓肿刺激膈肌产生呃逆；脓肿穿破胸腔引起脓胸。患侧疼痛和压痛；可刺激膈下产生胸膜炎及反应性胸腔积液。
3、诊断曾有过腹膜炎（或者盆腔胀气）或腹部手术+发热+上腹痛=膈下脓肿（考到就是送分题!）
首选：X线片。提示膈抬高、肋膈角模糊、胸腔积液、膈下占位阴影（X线片+发热+上腹痛就是膈下脓肿）。
X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，积液。X线片显示胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。部分脓肿腔内含有气体，可有液气平面。B超（没有X线选它）或CT检查对膈下脓肿检查帮助很大。
4、治疗（主要是手术治疗）：分为穿刺引流和切开引流，最常用的是穿刺引流（首选）。（二）盆腔脓肿（考试重点，、西综病例题考点，掌握以下解题公式）1、病因和病理：盆腔位于腹腔最低位，脓液积聚。盆腔腹膜而积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。
2、临床表现：发热，典型的直肠或膀胱刺激症状，腹部检查多阴性，直肠指检可触及波动性肿物，有痛感。
3、诊断：腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重、下坠感（题眼，题目中只要出现这七个字直接选盆腔脓肿）、膀胱刺激征（尿急，尿频，尿痛），直肠指检可触及肿物膨起，伴触痛，波动感=盆腔脓肿（做题一定要抓住题眼!），后穹窿穿刺抽出脓液。腹部或直肠B超可明确诊断及确定脓肿大小、位置，必要时行CT检查。
4、治疗（3种情况）
①非手术治疗（小脓肿）：应用抗生素（首选治疗药物：林可霉素，可将药物直接带入脓肿中），热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收。
②手术治疗（脓肿较大）：在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前壁，穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，放置橡皮管引流3-4天（穿刺引流）。
③己婚妇女：经后穹隆穿刺后切开引流。
盆腔脓肿的首选检查是直肠指诊。如果没有直肠指检就选择B超。
注意：膈下脓肿一般全身反应重，盆腔脓肿一般全身反应轻（因为盆腔腹膜吸收脓肿少），
解题公式（1）曾有过腹膜炎（或者盆腔胀气）或腹部手术+发热+上腹痛=隔下脓肿
（2）近期腹部手术后（常考如阑尾手术）+里急后重、下坠感=盆腔脓肿（这个公式必须牢记于心）
记忆：
①膈下脓肿首选→x线；盆腔脓肿的首选→直肠指诊
②膈下脓肿治疗最常用的是穿刺引流。
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开始做题
咱们优秀
习题
1.急性化脓性腹膜炎病人术后，采取半卧位的目的，哪项是错误的？（）
A减少毒素吸收，防止感染性休克发生
B增加肺活量，减少肺部并发症
C渗出物流至盆腔，吸收快，避免形成盆腔脓肿
D腹肌松弛，减少切口疼痛
E减少膈下脓肿发生的机会
正确答案：C
试题解析
急性化脓性腹膜炎的病人即使是术后，腹腔内也仍会有些残余的炎症和渗出，术后如无休克，应让病人采用半卧位，其目的是促使腹腔内脏下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环；减少肺部并发症，减轻切口疼痛；残余未吸收的脓液或渗出液流向盆腔，减少膈下脓肿发生的机会，因盆腔腹膜吸收力差，可利于减轻全身中毒症状，有利于炎症局限和引流。
2.有关腹膜的叙述，哪项正确？（）
A腹膜是由上皮细胞组成的一层薄膜
B网膜不是腹膜形成的
C腹膜的面积约1m2
D壁腹膜主要受肋间神经和腰神经支配，痛觉敏感，定位准确
E盆腔腹膜较其它部位吸收力更强
正确答案：D
试题解析
腹膜是由间皮细胞组成的一层很薄的浆膜。网膜是由腹膜形成的。腹膜的面积几乎与全身的皮肤面积相等，约2m2。腹膜有很强的吸收力，膈下腹膜较其他部位吸收力更强。壁腹膜主要受肋间神经和腰神经的支配，痛觉敏感，定位准确，所以D项是正确的。
3.继发性腹膜炎时，腹痛的特点是（）
A疼痛剧烈而持续
B阵发性腹痛，逐渐加重
C改变体位可使腹痛缓解
D原发病变部位疼痛不明显
E先发热后腹痛
正确答案：A
试题解析
继发性腹膜炎最常见的原因是腹腔内脏器穿孔和损伤破裂所致，腹痛是最主要的临床表现。疼痛一般是剧烈、持续的，体位改变可加剧，疼痛从原发部位开始，随之逐渐扩散至全腹。体温增高一般发生在腹痛之后。
4.继发性化脓性腹膜炎病情重的主要原因是（）
A大肠杆菌感染
B厌氧菌感染
C链球菌感染
D变形杆菌感染
E混合性感染
正确答案：E
试题解析
引起化脓性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群。其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。但因一般都是混合性感染，故毒性较强。
5.男性，50岁，突发上腹痛8小时，剧烈，伴恶心呕吐。查体：末梢循环差，血压95／60mmHg，巩膜无黄染，全腹腹膜刺激征（+），以上腹为重，移动性浊音（+），肠鸣音弱，腹穿抽出血性液。为明确诊断，哪项检查最有效（）
AB超
BCT
CMRI
DERCP
E腹穿液淀粉酶
正确答案：E
试题解析
从本题叙述分析，该病人表现为急性腹膜炎合并早期休克，为寻找病因，进一步最有帮助的检查是查腹穿抽出液的淀粉酶。ERCP和MRI不需要。B超和CT虽有帮助但均不如查腹腔穿刺液淀粉酶更明确更可靠。
6.急性化脓性腹膜炎腹痛的特点有（）
A剧烈、持续性
B阵发性全腹痛
C改变体位时疼痛加剧
D原发病变部位显著
正确答案：A,C,D
试题解析
腹痛是化脓性腹膜炎最主要的临床表现，其特点是：一般都很剧烈，难以忍受，持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体改变体位时加剧，疼痛从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹，原性病变部位最重。阵发性全腹痛不是化脓性腹膜炎的特点。
7.急性化脓性腹膜炎时的腹部标志性体征是（）
A腹式呼吸减弱或消失
B腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛
C腹胀
D肠鸣音减弱或消失
正确答案：B
试题解析
备选项ABCD都是化脓性腹膜炎的腹部体征，还可有叩诊呈鼓音，腹腔积液多时可有移动性浊音。但标志性体征是腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，尤其在原发病灶部位最显著。但应注意在幼儿、老人及极度衰弱者腹肌紧张可不明显，易被忽视。
8.下列选项中，最能提示化脓性腹膜炎病情加重的临床指标是（）
A腹式呼吸消失
B腹肌紧张加重
C腹痛加重
D腹胀加重
正确答案：D
试题解析
化脓性腹膜炎的标志性腹部临床表现有腹胀、腹式呼吸减弱或消失，腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而不同。腹胀加重是病情加重的一项重要标志。
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——————董老师带你通关医学考试——————