一个种树人
第棵
本期编辑︱培根导读：承接上文阑尾炎，遇到，你怕了吗？（上）■阑尾炎病案一则
作者︱李沂泽
刘某，男，13岁，腹痛8天。患者突然剧烈腹痛，超声提示：右下腹混合性包块——考虑急性阑尾炎？腹部淋巴结肿大。
刻诊：腹痛剧烈，无法平卧，呕吐，频繁排稀臭粘便，排不尽。查体：面色黄白，眼窝发黑，右上腹及下腹压痛明显，右下腹部麦氏点反跳痛。
给予针刺阑尾点疼痛立减，坐起来表示不要住院可以回家了。予薏苡附子败酱散颗粒剂3剂，处方：薏苡仁30g、制附子15g、败酱草30g，共6包，嘱清淡饮食，2天复诊。2天后患者却没回来，电话随访说一切正常，忘了回来。3天后叫回来，看患儿跳跃活泼，述当时服1包就几乎感觉不到痛了。
看患儿仍面黄色暗，知平日脾胃功能不佳，嘱平日避免生冷饮食，予桂枝人参汤加败酱草7剂善后。7月28日复诊，面色改善，饮食量较前增加。
讨论：
一、据清代经方家曹颖甫《经方实验录》记载，“肠痈实分为二种。一种为热性者，为大黄牡丹汤所主。一种为寒性者，为薏苡附子败酱散所主。热性者多急性，寒性者多慢性。热性者痛如淋，寒性者痛缓。热性者时时发热，寒性者身无热，热性者常右足屈，患起于瞬时。寒性者则身甲错，恙生于平日。热性者属阳明，故大黄牡丹汤即诸承气之改方，寒性者属太阴，故薏苡附子败酱散乃附子理中之变局，且散与丸为近。热性者病灶多在盲肠。寒性者病灶不局限于盲肠。”本患者考虑为太阴病，故取效。
阑尾炎治四则
作者︱郭永来
（一）清热解毒通下法
清热解毒通下法的代表方剂是大黄牡丹皮汤
患者张某，65岁，88年12月13日诊，先是从20天前，每晨自觉口中粘秽，舌苔厚，干，大便偏于燥结，于10号，因腹痛来院诊治，诊为慢性阑尾炎，因证情不重，年岁又高，保守疗法无效。
现证状：右下腹连胁下胀痛，大便已三日未通，也无矢气，自言数日来所服药物都聚于胸腹中，至令胸中呕恶欲吐，脉沉实而略数（正在静点），舌苔秽浊，到药房查前日处方，乃大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散加减方。
方本无大谬，要在用量不对，方中大黄仅用5克，薏仁反用50克，其他药都在5－15克不等，大概意在排脓，然腑道未通，脓从何排？此证痞满燥结俱全，方中大黄仅用5克，况且掺杂于诸药之中，焉能奏功。我重新为他开方：大黄25克，牡丹皮15克，桃仁10克，冬瓜子10克，枳实15克，川朴10克，芒硝10克分二次兑服，嘱其静点完后，马上回家煎服，若至半夜大便仍不能通，（因当时已届傍晚）则把二煎再服下，因为患者恶心，又嘱他也可以采取一次少服，分多次服的方法，如果药后出现腹更痛的情况，不必害怕。
14日晨，患者自己步行来院，（前几日都是用车拉来），自己说，昨夜头煎服后，至夜半觉腹鸣，转矢气，但大便仍未通，于是服二煎，天亮6点钟前，腹中突然大痛难忍，少顷泻下大便，先是硬块，后是稀水，量甚多，腹中顿轻，今腹中已不觉痛，只是有点不适的感觉，右腰部觉有痛处，三天来饮食未进，今晨已能吃饭。查其脉，比昨日略软，视其苔，腐腻脱去大半，露出舌尖部质红，前方去芒硝，枳，朴，加公英，银花，元胡，大黄改用10克，续进二剂。加服红霉素片，一次25万，一日三次。（这红霉素片是原来院长开的药）停用其它西药。
16日复诊，前二付药已服完，腹未再痛，仍微觉不适，大便又二日不通，舌苔腐腻已退，舌质红，略有薄苔，脉滑数，有矢气，此为余热难清，复用第一次处方加减4剂，大黄15克，丹皮15克，桃仁10克，芒硝10克（让他自己掌握用量）枳实10克，川朴10克，冬瓜子10克，公英20克，银花20克。药后即愈。
按：治阑尾炎服用大黄牡丹皮汤必须泻下，服药后五六小时如仍不能泻下者，可再续服之。一般来说以一日之间不超过三次左右为原则，过多则体虚，少则效果不明显，泻下后体虚者，处方中可酌加人参之类以护正气，也可采用现代液体疗法配合治疗。方中大黄既是攻逐瘀滞之先锋，又是“抗菌消炎”之主药，不可或缺，如有化脓倾向或已化脓者，可以合用薏苡附子败酱散方加减以疗之。腹胀明显者，可加理气药如枳朴之类以消之，总之，灵活权变，在于医者。
（二）温中散寒法
96年12月11日，邻居谢某妻妹的女儿，年９岁，患儿除腹痛外，有轻度脱水貌，身体卷缩，阑尾区压痛明显，我细审脉证，一派虚寒之象（脉舌俱同于我的脉证），遂大胆为开理中汤一付试服，晚间煎服后，至夜12点痛即止，12日又一剂即愈。二剂药费共花三元八角钱。
此之后，同院高医生的叔叔家有一女儿，年12岁，也得阑尾炎，医院的同学为之诊治，也是采用了保守疗法，主要用青霉素静点，共点了十二天，痛也不再增重，但也不见轻，问我可否用中药治，我审查脉证，也是虚寒之象，于是竟用理中汤三付，复诊已基本不觉疼痛，患者父亲怕复发，于是我又为她开温运中宫汤（理中汤和二陈汤加乌药，木香，砂仁，神曲）三付药，服完而愈。见我用此等方治阑尾炎，讶为从来没见过。
我自从悟出阑尾炎有寒热之分，中焦虚寒者可以治以热药，而且用理中汤如此价廉的方剂即可治愈如此重证，很觉得意，以为乃是自己一得之见，及至后来看了中医内科急证医案辑要，才知前人早已有之。
（三）肠痈寒凝，气血壅聚
祁某，男，30余岁，少腹疼痛，以右边腹痛急剧，长达七日，西医诊断为阑尾炎。诊其脉，弦紧不数，舌苔白微腻不燥，时有肠鸣，但小便清长，而大便不通。
结合脉证，认为系：下元阳虚，寒气凝结，结则不通，不通则痛。遂以温经助阳，祛寒散结之剂，以真武汤加味治之。处方：丽参三钱，附片二钱，白术三钱，杭芍三钱，生姜三钱，茯苓五钱。
嘱其水煎分二次服，傍晚服第一煎，约莫片时，呻吟渐止，已入酣睡。将至午夜，家人意欲唤醒服药，余告以勿惊，令其安睡。方至鸡鸣，患者睡醒，自服二煎。约莫半时，又连续呻吟，诉其腹痛，俄尔肠鸣后重，急欲登厕，先多矢气，后下绿水样便，量虽不多，腹部疼痛从此消失。可见肠痈不仅多是温热蕴积，血瘀气滞，在临床上也有阳虚阴盛，寒凝水结，肠道不通所致之证。《席梁丞治验录，肠痈》
按：肠痈瘀热者多，阴盛寒凝者亦有之，不可不知。此案以脉证诊断为阳虚寒凝，气血壅聚不通，以真武汤扶阳温通，俄倾病除，亦经方之妙用者也。
（四）理气和胃法
理气和胃法，主治慢性阑尾炎之属于气滞型者，或由上二型的治疗期中，转为此型，或一开始是用西药消炎的方法，久治不愈而成。以腹痛绵绵，肠鸣漉漉，或舌苔厚腻等为主证。常用处方有二：
一：如果没有瘀热证状，而现一派虚寒加气滞者，即用《温运中宫汤》（即理中汤和二陈汤加乌药，木香，砂仁，神曲。寒重加用附子）医案见上例。
二：慢性阑尾炎汤，方由香附９克，乌药９克，槟榔6克，半夏10克，陈皮９克，沉香3克，丹皮10克，黄芩10克，白芍30克，苏梗10克，生姜5克，谷芽10克，麦芽10克，香连丸９克（分吞）。
是方以香附，乌药行气活血，主疮疡之痈瘀，槟榔破滞攻坚，又治症结，黄芩清热活血，沉香苏梗行气，芍丹止痛，夏陈和胃，香连调气，全方行气活血，清热凉血，治气滞血凝之痈疡，确可消散止痛，本方来源于上海早年一名医，后由沈仲圭先生广为介绍，疗效可靠。
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