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病例分析
女，36岁。腹胀，乏力3个月。
患者3个月前自觉劳累后出现乏力、腹胀，自服“酵母片”后，症状无改善。发病以来食欲减退，粪便为黄色糊状，每日2～4次，无脓血，每日尿量ml左右，体重增加2kg。既往无慢性胃肠疾病、肝病病史。无肿瘤家族史。
查体：晨起T36.5℃，下午4时T37.7℃，P76次/分，R18次/分，BP/60mmHg。皮肤、巩膜无黄染。眼睑无水肿。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，触诊有腹壁柔韧感，全腹轻度压痛（+），反跳痛（+），未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规Hbg/L，RBC4.1×/L，WBC8.7×/L，N0.46，L0.54，Plt×/L，血沉60mm/h。尿便常规未见异常。腹部B超：腹腔内可见中等量积液。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
结核性腹膜炎（仅答“腹膜炎”得2分）
3分
二、诊断依据（5分）
1.青年患者，亚急性病程，劳累后发病。
0.5分
2.以腹胀、乏力、腹泻为主要临床表现。
1分
3.查体午后低热。腹部膨隆，触诊柔韧感，全腹轻度压痛、反跳痛（+），移动性浊音阳性。
1.5分
4.实验室检查血淋巴细胞比例增高，血沉增快。
1分
5.腹部B超腹腔内有中等量积液。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.化脓性腹膜炎
1.5分
2.肿瘤性腹水
1.5分
3.肝、肾疾病引起的腹水
1分
四、进一步检查（6分）
1.检测肝肾功能和C反应蛋白，行肿瘤标志物（如CEA）检查。
1.5分
2.行PPD试验。
0.5分
3.行腹腔穿刺，留取腹水常规、生化、腺苷脱氨酶、病原及细胞学化验。
2.5分
4.摄胸部X线片，行肠镜或下消化道X线钡餐造影检查。
1分
5.必要时行腹腔镜检查。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1.注意休息，加强营养。
1分
2.抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）（仅答“抗结核治疗”得1分）。
2分
3.酌情放腹水。
1分
女，37岁。转移性右下腹痛48小时。
患者48小时前出现上腹及脐周胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。自服“止痛药”后症状无明显缓解。发病8小时后腹痛转移至右下腹，伴发热、腹胀。既往体健，月经正常，无痛经史。
查体：T39℃，P次/分，R20次/分，BP/70mmHg。心肺未见异常。下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，以右下腹为重，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
实验室检查：血常规Hbg/L，WBC14.5×/L，N0.90，Plt×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.急性化脓性阑尾炎（答“急性阑尾炎”得2分）
3分
2.局限性腹膜炎
1分
二、诊断依据（5分）
1.急性化脓性阑尾炎
（1）青年女性，转移性右下腹痛，急性起病。
1分
（2）体温39℃，下腹部有压痛。
1分
（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
1分
2.局限性腹膜炎下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，以右下腹为重。
2分
三、鉴别诊断（4分）
1.消化性溃疡穿孔
1分
2.右输尿管结石
1分
3.急性肠梗阻
1分
4.右输卵管异位妊娠或卵巢囊肿蒂扭转
1分
四、进一步检查（4分）
1.查尿常规、粪常规。
1分
2.摄立位腹部X线平片。
1.5分
3.行腹部B超及妇科B超。
1.5分
五、治疗原则（5分）
1.禁食，维持水电解质及酸碱平衡。
1分
2.行急症阑尾切除术
2分
3.行抗感染治疗。
2分
男，50岁。排便时肛门脱出肿物2年。
患者从2年前开始，每天排便干燥时引起肛门口脱出小肿物，伴鲜血滴出，无疼痛，便后脱出物可自行回纳。近3个月来肛门脱出肿物逐渐增大，便后不能完全自行回纳，需要用手回纳。发病以来，经常便秘，睡眠好，体重无明显减轻。
查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP/70mmHg。心肺腹未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门1、5、9点处可见肿物脱出，肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。肛门未见皮肤裂口。直肠指诊：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。
实验室检查：血常规Hbg/L，WBC6.4×/L，N0.68，Plt×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.内痔
3分
2.痔脱出
1分
二、诊断依据（5分）
1.排便时肛门脱出肿物伴便血，无疼痛。
1分
2.便后脱出肿物可回纳。
1分
3.患者处于膝胸位时，脱出肿物在肛门1、5、9点处。
1分
4.直肠指诊肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。
1分
5.肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.直肠癌
1分
2.直肠息肉
1分
3.直肠脱垂
1分
4.血栓性外痔
1分
四、进一步检查（3分）
1.查直肠镜。
2分
2.测粪常规、血CEA。
1分
五、治疗原则（6分）
1.保持排便通畅，防止便秘和腹泻。
1分
2.肛管内应用药物。
1分
3.行硬化剂注射疗法、红外线凝固法等。
2分
4.必要时行手术治疗（胶圈套扎、痔单纯切除术等）。
2分
患儿，男，2岁。右侧腹股沟现可复发性包块1年。
患者1年前哭闹时发现右侧腹股沟处隆起包块，平卧后包块消失。1年来，包块逐渐增大，每次哭闹或咳嗽时出现，未予治疗。发病以来饮食、二便及睡眠均正常，体重未下降，无遗传病家族史。
查体：T36.2℃，P88次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音活跃。右腹股沟区可见约4cm×3cm“梨形”包块，平卧后按压包块，包块可消失。按住腹股沟韧带中点上方1.5cm处，让患儿站立并咳嗽，包块不再复出。
实验室检查：血常规Hbg/L，WBC6.5×/L，N0.60，Plt×/L。粪常规（－），尿常规（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.右侧腹股沟斜疝（答“腹股沟疝”得2分）
3分
2.易复性疝
1分
二、诊断依据（5分）
1.男性幼儿，哭闹时发病。
2分
2.右腹股沟可见4cm×3cm“梨形”包块，平卧后按压包块，包块可消失，按住内环处，包块不再复出。
3分
三、鉴别诊断（5分）
1.鞘膜积液
2分
2.隐睾
2分
3.腹股沟肿大淋巴结或肿瘤
1分
四、进一步检查（4分）
1.包块处行透光试验。
2分
2.行腹部B超。
2分
五、治疗原则（4分）
1.避免慢性咳嗽、哭闹等。
2分
2.行疝囊高位结扎术。
2分
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