临床诊断学学习笔记
参考教材：《临床诊断学》第二版主编：曹克将
第一章：临床常见症状，消化系统
腹痛（abdominalpain）
一、区分
可分为急性腹痛、慢性腹痛，其中属于外科范畴（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症（acuteabdomen）”
二、病因
1、急性腹痛（起病急、病情重、发展快）
（1）腹腔脏器疾病所致的急性腹痛
脏器急性炎症、阻塞或扩张、扭转或破裂、腹膜炎症（多由消化液外漏引起）、血管病变（动脉栓塞、腹主动脉夹层等）、其它（急性胃扩张、痛经）
（2）腹外脏器疾病
胸腔疾病：肺炎、心包炎等
腹壁疾病：腹壁受伤、带状疱疹（多为肌肉本身的疼痛）
中毒及代谢障碍性疾病：糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、坤中毒、卟啉病（畏光）
变态反应及结缔组织疾病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿痛、系统性红斑狼疮（多和肠壁小血管炎症缺血有关）
其它：急性溶血、神经精神性疾病、功能性急性腹痛
2、慢性腹痛
起病缓慢、病程长、疼痛多为间歇、或急性起病后腹痛迁延不愈
（1）腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、克罗恩病（节段性肠炎、肉芽肿性肠炎）、溃疡性结肠炎
（2）空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胃肠胆道运动障碍
（3）消化性溃疡：（慢性节律性周期性的腹痛）
（4）腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、肠粘连导致的慢性肠梗阻
（5）实质性脏器的增大：魔杖里的增加而发生的腹痛
（6）肿瘤的压迫与浸润
（7）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症
（8）神经精神因素：胃肠神经症、肠易激综合征（IBS，胃肠道动力紊乱，腹泻型和便秘型）
三、发生机制
可分为内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉性腹痛
1、内脏性腹痛（腹内脏器病变为主要原因，临床最为常见，为器官受到刺激，信号经交感神经传入脊髓）：
特点：
（1）疼痛范围弥漫、定位不确切、接近腹中线
（2）疼痛感觉模糊、多为痉挛、不适、钝痛、灼痛、绞痛
（3）常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状
2、躯体性腹痛（躯体性腹痛多见于腹膜炎或腹膜癌性浸润，病变已累及腹壁膜或肠系膜根部，腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反应到相应脊髓阶段的皮肤）
特点：
（1）定位较准确，一般位于受累器官附近的腹壁区域
（2）疼痛程度尖锐、剧烈而持续
（3）可伴有局部压痛、反跳痛和腹肌强直
（4）疼痛可因体位改变或咳嗽而加剧
3、牵涉性腹痛（内脏疾病引起相应部位的疼痛或痛觉过敏称牵涉痛，在脏器受到较强刺激或痛阈下降时出现）（内脏痛觉信号传到相应脊髓节段、引起该节段支配的体表部位疼痛。）
特点：
（1）定位明确，常发生在远离病变器官的体表，也可发生在病变脏器的体表，其部位所属与病变器官的神经阶段性是一致的。
（2）疼痛剧烈，可伴局部压痛、肌紧张和皮肤感觉过敏
（3）神经分布与腹部脏器的关系
急性阑尾炎、开始脐周痛为内脏性疼痛，部位不确定，伴有恶心、呕吐等迷走神经兴奋的症状，后出现转移性自发性右下腹痛，这属于牵涉痛，出现明显压痛及反跳痛则属于躯体性腹痛
四、临床表现
1、腹痛部位
最先出现腹痛部位往往为病变所在。
中上腹部：胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛
右上腹部：肝和胆囊疾病
下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂疼痛
左下腹部：降结肠、乙状结肠病变
右下腹部：阑尾、回盲部病变
脐部、脐周：小肠病变疼痛
弥漫性、腹部不定疼痛：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性坏死性肠炎、卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜
2、腹痛性质和程度
突发中上腹剧烈刀割样痛、灼烧样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、消化液刺激腹膜
中上腹持续剧痛或阵发性加剧：急性胃炎、急性胰腺炎
阵发性剧烈绞痛：空腔脏器痉挛，常见于肠梗阻、胆石症、泌尿系结石
阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强制：急性弥漫性腹膜炎
隐痛、钝痛：内脏痛、胃肠张力变化或轻度炎症
胀痛：实质性脏器的包膜牵张所致，如慢性肝炎、淤血性肝大
3、诱发缓解因素
高脂肪饮食：诱发胆囊炎、胆石症
不洁饮食：急性胃肠炎
酗酒、暴饮暴食：急性胃扩张、急性胰腺炎、胃、十二指肠溃疡穿孔
腹部手术：机械性肠梗阻
腹部受暴力作用而剧痛或休克：肝、脾脏破裂
精神刺激、感染、药物诱发：卟啉病
进食：进食可诱发或加重胃溃疡的疼痛、减轻或缓解十二指肠溃疡疼痛
排便后减轻：肠炎
呕吐后减轻：幽门梗阻引起的腹痛腹胀
呕吐、排气后缓解：肠梗阻引起的腹痛
4、发作及持续时间
餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良
饥饿痛发生周期性节律性痛：胃窦、十二指肠溃疡，发生在两餐之间，持续不减至进食后
餐后约1h，持续1-2h缓解：胃溃疡疼痛
月经来潮有关：子宫内膜异位
月经间期：卵泡破裂
5、与体位的关系
左侧卧位：胃黏膜脱垂者
胸膝位、俯卧位可使腹痛及呕吐缓解：十二指肠壅滞症
仰卧位疼痛明显、俯卧位或前倾位减轻：胰体癌
前屈时加重、直立时减轻：反流性食管炎烧灼痛
6、腹痛的放射
胰腺炎左腰背放射，心绞痛、大叶性肺炎、心肌梗死可放射到上腹部，转移性腹痛：阑尾炎，扩散性腹痛：胃、十二指肠溃疡穿孔和肠穿孔
五、伴随症状
六、诊断思路
首先排除各种极腹症，如急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血
七、刷题笔记
胃十二指肠急性穿孔是临床上最常见的急腹症.对过去有溃疡病史,突然发生的持续性上腹剧烈疼痛,很快扩散到全腹,有明显的腹膜刺激征,肝浊音界缩小或消失,X线检查膈下有游离气体,典型病例不难诊断.
分享医学知识，传递文学思考
白衣静思
邮箱：
qq.