小儿阑尾炎起病急，发展快，如果不及时明确诊断，可能会增加阑尾炎的穿孔及并发症的发生率。故而应加强对阑尾炎的认识，时刻保持对其的警惕性，并不断提高阑尾炎的诊断水平。医院，在诊治阑尾炎的过程中积累了些许经验，与读者分享如下。
来诊时的主要症状腹痛腹痛是让接诊医师能想到阑尾炎的重要线索，凡有腹痛来诊者，阑尾炎是必须要考虑的疾病之一。经验分享：如果患儿能明确表示腹痛，并能配合查体，诊断就相对容易。但在临床实际中常会遇到一些困难，主要表现为以下两方面。●无法得知患儿的痛苦是由腹部病变引起的。这包括几个方面：第一，患儿就诊时正在抽搐或者神志模糊，不能正确配合医生的检查和主动描述自己的不适；第二，有的患儿表现得比较焦虑、烦躁，不回应医生的疑问；第三，＜3岁的婴幼儿的腹痛，常常只能引起患儿哭闹、嗜睡或者其他症状，而不能让医生准确地判断腹痛的存在。●出现“负性”症状。阑尾炎患儿有时会出现与明显的痛苦不安、哭闹相对的一组症状，常被医生描述为“负性”症状，如淡漠、嗜睡。这些负性症状常传递给医生错误的信息，因此往往更凶险。所以，在临床遇到此类患儿时需加倍警惕和重视。
呕吐有时可只表现为恶心。阑尾炎的恶心、呕吐整体上比胃肠炎的恶心、呕吐要来得更晚些、更轻些。经验分享：这里所谓的“晚”与“轻”只是相对于先后表现的其他症状而言。从最终明确为阑尾炎的诊治经验来看，阑尾炎的呕吐虽然也可表现得“很剧烈、很频繁”、也可以让患儿“很痛苦”，但总是难以遮盖“腹痛”的光芒。与腹痛相比，呕吐显然是“配角”，虽然它偶尔也很“抢戏”。
发热发热与腹痛、呕吐并称为“阑尾炎的三大主症”，相对于年龄稍大的患儿而言，3岁以下婴幼儿阑尾炎的发热更容易出现＞39.0℃的高热，且不容易稳定控制。经验分享：在包括胃肠炎等的消化道疾病中，发热多数是作为第2甚至第3“配角”的身份出现。这不是指其出现的频率低，而是因为发热的系统指向性比呕吐、腹泻要差很多，它只是代表了炎症的全身反应，相当是给疾病“定性”而不“定位”。如果三大主症中其余２个都“负性”了，则很容易误导我们作出错误的诊断与治疗。腹泻不论是从哪个方面说，腹泻都难作为阑尾炎的主症来描述。经验分享：虽然腹泻不是阑尾炎的主要症状，但其常常与呕吐、发热“狼狈为奸”，如果再赶上夏季或秋季腹泻的高峰期，或者是阑尾穿孔后的一过性症状缓解期，甚至有些患儿连发热的症状都隐藏为“负性”了，那么给诊断带来的困难是不言而喻的。其他如精神萎糜，食欲差，抽搐，休克，尿频尿急，里急后重，头痛，腹胀，脱水，尿少等。针对患儿情况的即刻分析事实上，我们在临床工作中常没有很充足的时间作长时间的问诊、查体。所以，要充分利用我们看到患儿后的每一秒钟，也就是说，我们的诊断从见到患儿的第一眼就开始了。细节判断：注意观察其步态、姿势阑尾炎的患儿很注意保护自己的腹部以避免受到牵拉或震动，所以显得小心翼翼、轻声细语、蹑手蹑脚、动作缓慢。这与胃肠炎的腹痛不同，同样的“抱腹弯腰”，胃肠炎患儿却没有阑尾炎患儿“保护腹部”的谨慎小心，前者动作往往比较大，显得是“疲乏无力”而弯腰抱腹，没有刻意保护腹部的意识，大的动作也不引起“更加痛苦”的表情；阑尾炎患儿却动作比较小，显得是“避痛”而抱腹弯腰，动作稍大就可看到患儿“更加痛苦”的表情。如果诊室的椅子相对于患儿来说有些高，让患儿向上坐时就可发现其是否更加痛苦一些。问诊了解其病史发病时间及腹痛特点发病时间的判断对阑尾炎这类“急症”患者来说格外重要。对于持续4～6小时以上的腹痛、呈进行性加重的腹痛、虽表现为“阵发性”但间期又不完全缓解的腹痛、内科解痉对症治疗效果不满意的腹痛，我们都要警惕外科急腹症的可能，尤其是阑尾炎。与胃肠炎相较，阑尾炎引起的腹痛是持续的，或进行性加重的，胃肠炎引起的腹痛有时也很严重，但通常有相对完全的缓解期，且无明显的进行性加重的经过。患儿症状的出现顺序比较于胃肠炎，阑尾炎的腹痛常常在前，呕吐、发热常常要偏后，如果是起病后首次就医，那么来诊时常常只有腹痛而无或只有轻度的呕吐、发热。这个特征在3～4岁以上的稍大龄患儿更明显一些。但对于小婴儿，腹痛可能不突出，而全身炎性反应及呕吐、腹泻的消化道症状比大龄患儿要明显得多，有时与普通的胃肠炎从症状上很难区分。发病前患儿身体状况与急性胃肠炎相似，发病前患儿大都是“健康的”(有基础疾病比如化疗中的患儿，如果出现急性表现的痛苦，多会医院而不是到基层社区就诊)。但胃肠炎患儿的家属更容易主动提供当天患儿暴饮暴食或生冷不洁饮食的信息；阑尾炎患儿常常没有这个病史，反而容易在探亲访友、出去游玩的路上、还没有进餐就已经发病。发病后的治疗情况如果发病已经2～3天以上，在其他医疗机构进行过抗感染治疗，而腹部压痛、肌紧张更突出，此时诊断多不难。进行必要的体格检查及辅助检查当患儿表现痛苦、哭闹不安、呕吐、腹泻、发热等来诊时，除全身的全面查体以外，腹部是必查的重要部位，尤其是对那些明确有腹痛的患儿。固定压痛是阑尾炎的重要体征先于呕吐、发热出现的腹痛症状有持续、进行加重的特性，使得腹痛更容易被怀疑与阑尾炎相关；而持续、固定存在的腹部压痛和(或)腹肌紧张的阳性体征在阑尾炎的诊断中更是居于重要的位置。虽然每个人的阑尾位置高低甚至左右都有不同(如内脏转位)，使得阑尾炎引起的腹痛位置可能有所变化，但在其感染后，所引起的腹部压痛位置是相对固定的，即使早期腹痛的症状还在上腹时，腹部的压痛多已固定在阑尾所在的位置。经验分享：即使患者症状一过性的好转(如阑尾穿孔时)，其压痛也常常不会随之减轻，重复多次查体(至少＞3次)，可以明显减少假阴性和假阳性的腹部压痛体征。可以选择在辅助检查前后至少各进行腹部查体1次。总之，在疑似阑尾炎患儿的体格检查中，重头戏就是明确是否存在腹痛，是否有明确的、固定的、持续存在的腹部压痛，如果合并有腹肌紧张，则腹痛的外科性质就更加容易判定了。临床查体中容易误判的情况：
患儿腹部脂肪厚：现在微胖的孩子越来越多，对于阑尾炎早期，超重患儿更不容易在浅触诊时得到可靠的信息，如果医生不能在腹部触诊时压到腹膜明显的变形，可能会漏掉“腹部压痛”的阳性体征。刚起病的3～4小时内：阑尾炎的典型临床表现是逐渐发生的上腹部或肚脐周围隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹部。但总有些患儿反应的迟钝一些，尤其是阑尾炎刚起病的几个小时以内，腹部压痛可以不那么固定和突出。1～2岁以下的小患儿：年龄小是一个检查难以配合的单独影响因素。尤其是当有其他原因来解释患儿的发热、呕吐、腹泻等症状时，医生可能不愿意在腹部查体上浪费更多的时间，从而可能导致对疾病的误判。伴随抽搐、昏迷、休克等更严重问题：这种情况往往是在其他医疗机构按其他疾病如胃肠炎等治疗一段时间的阑尾炎患儿，感染已经扩散，或出现感染中毒性脑病、严重脓毒性休克等严重并发症时，我们可能忽略腹部的问题。临床遇到过学龄期的患儿，在当地输液治疗3～4天突然出现抽搐来诊，查体腹部呈板样腹，转外科明确为阑尾炎穿孔。辅助检查对于腹痛或怀疑腹痛入院的患儿，至少进行腹部超声及血常规化验。如果血白细胞总数及(或)中性白细胞数增加，支持细菌感染，大多数阑尾炎患儿会出现血常规异常。细致入微的鉴别诊断阑尾炎可能与急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、细菌性痢疾、过敏性紫癜、泌尿系感染、胆囊炎、原发性腹膜炎、腹部肿瘤等都有症状与体征上的交集。急性胃肠炎与急性胃肠炎症状、体征的“大起大落”和易被内科对症治疗所缓解的特征不同，阑尾炎的腹痛与腹部压痛常表现为更加持续且难以被内科的对症治疗所纠正。如急性肠炎的腹痛虽可看起来很重，但多为间断发作性出现，对症后缓解常较为完全，有效的抗感染、补液、对症治疗后，症状、体征多在8～12小时后很快减轻。而阑尾炎的抗感染治疗效果不明显，甚至还会进行性加重。过敏性紫癜可先有较明显的腹痛，早期一般不发热，腹痛比呕吐更突出。内科进行解痉对症治疗腹痛常无缓解，抗感染治疗8～12小时以上效果也常不明显。实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞数多增多，可以有粪、尿常规的异常等。另外，过敏性紫癜最终多出现典型的以下肢为重的可触性出血疹，查体时“症状重，腹部压痛相对较轻”，整体上属于“症状重、体征轻”。经验教训：笔者曾遇1例1岁左右的小婴儿按秋季腹泻治疗了3～4天才明确为阑尾炎；川崎病伴随腹痛及腹部压痛而一度怀疑为阑尾炎；过敏性紫癜一度考虑剖腹手术；阑尾炎按婴儿肠痉挛治疗2～3天才明确诊断，等等。因此，细致入微地进行鉴别诊断，才能最大限度地远离误诊。作者河南医院儿科 郭祖峰临床工作中您有哪些经验或教训想要分享，或者有哪些问题需要解答，欢迎投稿或倾诉至邮箱：
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