?根据所提供的病例摘要分析、讨论
?结合基本的临床医学知识和实践知识经验
?作出所提供病例的诊断及鉴别诊断
?实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例
病历分析
病例分析的相关问题
诊断及诊断依据诊断?主诉---?往往仅一、两句话，但确是病例的主要症状表现，与所诊断的疾病密切相关。?一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例病人的疾病诊断有一个大致的范围。?考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。病例分析的相关问题如：?反复右上腹痛半年?排便次数增加，大便带血3个月?胸痛、咳嗽、咯血2个月?尿频、尿急、尿痛伴发热一天
病例分析的相关问题
病史：?对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的具体说明）?通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小查体及辅助检查：?是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接明确诊断?通过以上三项内容对病例可作出初步诊断
病例分析的相关问题
例如：?女性，反复右上腹疼痛半年。?半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做B超：胆囊结石。?PE：阳性体征：墨非氏征（+）。?实验室检查：血常规：WBC：10X/L，N：78%。
病例分析的相关问题
诊断依据?对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。鉴别诊断?从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑的初步诊断中症状相似的其他疾病。
病例分析的相关问题
进一步检查?为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排的检查治疗原则?根据诊断及病情，列出治疗方案。
病例分析（举例一）
--男性，58岁，司机，因咳嗽，咳痰2个月，痰中带血1周入院。--患者2月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗等。医院，诊为“呼吸道感染”经抗生素及中药治疗，症状缓解不明显。
--1周前在上述症状的同时出现间断痰中带血，无大量咯血。即来我院。--患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无明显减轻。--既往无肺炎、结核史。吸烟30余年。病例分析（举例一）--查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许干鸣，余正常。--辅助检查：Hbg/L,WBC8.1X/L,胸部X线片：右上肺有一约3cmx4cm的卵园形块状影，边缘模糊毛糙。根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。病例分析（举例一）分析步骤此病例的病史特点（也就是诊断依据）?老年男性，起病缓慢，病程短。?无明显诱因出现刺激性咳嗽2月，近1周痰中带血，伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。?经抗感染治疗无效。?既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。?查体发现右上肺局限性干鸣。?辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。病例分析（举例一）诊断及诊断依据初步诊断根据以上病史特点考虑：支气管肺癌鉴别诊断与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病?肺炎----特点：起病急，有畏寒发热等?慢支炎----特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效?肺结核----特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸片块影有钙化等进一步检查目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断?胸部CT片?纤维支气管镜及活检。?痰脱落细胞检查，CEA。?腹部B超。治疗原则?手术?化疗、放疗等
病例分析（举例二）
--男性，56岁，干部。反复头晕、头痛1年。--患者1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛时无旋转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正常工作及生活。上述症状未引起重视。--3月前体检时发现血压/90mmHg，未服药。发病以来无心悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。--既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无药物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血压病。--查体：?T、P、R正常。BP/95mmHg。?一般情况好，体形稍肥胖。余无异常。--辅助检查：?血常规，尿常规正常。大便常规正常。根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。分析步骤此病例的病史特点（也就是诊断依据）?老年男性，起病缓慢，病程长。?间断头晕、头痛1年，无旋转及呕吐。曾测血压高于正常。?有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。?查体血压/95mmHg，大小便常规正常。诊断及诊断依据初步诊断?根据以上病史特点考虑：原发性高血压病1级鉴别诊断?与继发性高血压鉴别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、肾性高血压等）病例分析（举例二）进一步检查?确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、X线胸片、心电图、眼底检查?血钾?动态血压监测治疗原则?非药物治疗。?降压药物治疗：合理用药，终身服药。
病例分析（举例三）
?男性，35岁，农民，反复上腹痛5年，加重1周伴呕血一次。?患者于5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进餐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸，不伴呕吐。进食不当及情绪不好时可诱发，每年冬春季节易复发，曾服过中药可缓解，未行检查。?1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约ml。无明显心悸、头晕等。急诊入院。发病以来精神可，食欲好。小便正常体重无明显变化。?既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。?查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正中有压痛，无反跳痛及肌紧张。Murphy（—），移浊（—）。?辅助检查：Hbg/L，WBC5.5X/L，PLTX/L。分析步骤此病例的病史特点（也就是诊断依据）?中年男性，起病缓慢，病程长。?5年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛，（空腹时明显，进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。症状因饮食及情绪因素可诱发，有季节性。?1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约ml。无明显心悸、头晕等。?发病以来精神可，食欲好，大便色深。小便正常，体重无明显变化。无特殊用药史。?无肝脏及胆道疾病史。?查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。?所做的实验室检查中血常规正常。诊断及诊断依据初步诊断：根据以上病史特点考虑：消化性溃疡并出血病例分析（举例三）鉴别诊断（与可引起上腹痛的其他疾病鉴别）?慢性胃炎---呕血者较少，腹痛无明显规律，进餐可加重。?胃癌---45岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。?慢性胆囊炎、胆石症---右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），可伴发热。?肝硬化---有乙肝或饮酒史，有肝功能减退的其他表现及门脉高压的表现。进一步检查?确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断。?X线钡餐检查或胃镜检查。?大便潜血试验。?腹部B超。?乙肝两对半。治疗原则?一般治疗?抗溃疡治疗（抗HP及抗溃疡治疗）。
病例分析（举例四）
?女性，22岁，教师，因面色苍白、乏力、头晕5月，加重伴心慌1周入院。?患者5月来无明显诱因出现乏力、头晕、面色苍白。但仍能照常上班，?近1周症状加重伴活动后心慌。医院检查为“贫血”（具体不详），未坚持服药。患病期间未出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐等。?发病以来精神稍差，睡眠、进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。?既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近2年月经量多，有血块。无痛经。?查体：体温正常，脉搏次/分，血压正常。一般可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。?实验室检查：
Hb65g/L,RBC3.0X/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%
WBC7.0X/L,PLTX/L,
?尿常规（—），大便潜血（—）分析步骤此病例的病史特点（也就是诊断依据）?青年女性，起病缓慢，病程长。?无明显诱因出现乏力、头晕。近1周加重伴心悸。?近2年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等症状。?精神稍差，进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。?体检，贫血貌，余无异常。?辅助检查Hb65g/L,RBC3.0X/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%大便OB（—）。余正常。诊断及诊断依据初步诊断：根据以上病史特点考虑缺铁性贫血（小细胞低色素性）鉴别诊断：与可引起贫血的其他疾病鉴别?慢性病性贫血----有感染、炎症或肿瘤性疾病?海洋性贫血----常有遗传家族史?消化道出血----有慢性胃病史、肝病史及特殊药物服刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（+）进一步检查确定小细胞低色素性缺铁性贫血的诊断，排除其他鉴别诊断。?血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力。（可见血清铁和血清铁蛋白降低，而总铁结合力升高。）?骨髓检查和铁染色。（骨髓增生正常，成熟红细胞中心明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。）?妇科检查：以明确月经过多的原因。治疗原则?祛除病因和诱因补充铁剂
病例分析（举例五）
?患者男性、58岁，因心前区疼痛1周就诊。患者1周前因工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息同时含服“消心痛”2片约5分钟后缓解，?3日前，情绪激动时再次出现上述症状，含服“消心痛”3分钟后缓解。?既往有高血压病史十余年，一直服用降压药物，无心脏病史，吸烟30年，20~30支／日，少量饮酒。父亲死于高血压病。?体检：T36.8℃，P88次／分，BPl40／90mmHg，R18次／分，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率88次／分，肝脾不大，双下肢无浮肿。?辅助检查：心电图：窦性心率86次／分，心电轴-13°，Rv5+Svl=4.2mV。V1-V5：T波低平。分析步骤：诊断：根据病史的初步诊断考虑为：高血压；冠心病？心绞痛。诊断依据：中老年，?主要症状为心前区疼痛1周，?在因工作劳累的诱因下出现；?休息及含服“消心痛”后可缓解，?情绪激动时可再次诱发。?既往有高血压病十余年，长期服降压药物。鉴别诊断?心脏神经官能症---常伴心悸、疲乏及其他神经衰弱症状。?急性心肌梗塞----疼痛与心绞痛类似，但程度重，持续时间长，含服硝酸甘油片多不缓解。ECG特点。?肋间神经痛---累及1~2肋间，刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽及用力呼吸加重，沿神经行径处有压痛。带状疱疹、颈椎病等。?不典型疼痛----反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等。疼痛常与发热同时出现，可有心包摩擦音。ECG：无异常Q波。进一步检查?继续ECG检查，动态观察其变化。静息时ECG，心绞痛发作时ECG、ECG负荷试验、动态ECG。?血清心肌酶学检查。?血酯、血糖及肾功能。?选择性冠状动脉造影，为“金标准”。治疗原则治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。?一般治疗：监测、休息、吸氧、护理。?药物治疗：硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗血小板药、抗凝治疗。?控制高血压、生活有规律。?治疗其他伴随疾病。
病例分析（举例六）
---女性，36岁，突发右下腹痛6小时。月经规律5/28天，一周前因停经40天在外院行人工流产术，（具体情况不详），术后一直有少量阴道出血。3天前感右下腹隐痛，4小时前突感右下腹撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感，恶心呕吐两次。既往体健：G4P1，上环8年。查体?BP80/50mmHg，P次/分，一般情况虚弱，面色苍白，屈曲位心肺（-），腹肌紧张（+），压痛（+），反跳痛（+），以右下腹为著，移动性浊音（+）。?妇科检查：阴道通畅，粘膜苍白，少量暗红血，宫颈举痛（+），子宫压痛（+）后穹隆饱满，子宫漂浮感，双附件触诊不满意，右附件区压痛明显。?尿酶免（+），WBC15X/L，N80%，Hbg/L。病史特点（诊断依据）?生育期女性，有停经史上环8年?突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐?下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（+），后穹隆饱满，子宫漂浮感，宫举痛（+），尿酶免（+）右附件区压痛。?一般情况：虚弱?BP80/50mm/Hg，P/分，Hbg/L，WBC15X/L，N80%，初步诊断?异位妊娠（宫外孕）?失血性休克?右输卵管妊娠破裂?贫血鉴别诊断?急性阑尾炎?急性盆腔炎?吸宫不全?卵巢囊肿蒂扭转进一步检查?B超?后穹隆穿刺?血β/hcG（Β绒毛膜促性腺激素）治疗?输液?输血?剖腹探查或腹腔镜手术
病例分析（举例七）
病史摘要：?男性，45岁，突然剧烈头痛、伴恶心、呕吐2小时。?2小时前在就餐时突然出现剧烈头痛，不能忍受，同时伴有恶心、呕吐，为胃内容物。无肢体活动受限，神志清楚。?既往无高血压和偏头痛史，无药物过敏史。?体格检查：T37.2℃，P次／分，BPl20／80mmHg，R20次／分，急性痛苦病容，烦躁不安。心肺听诊无异常，腹部平软，肝脾未扪及，躯干四肢无活动障碍。?神经系统检查：意识清楚，言语流利。双瞳孔等大等圆，光反射敏感，双眼球运动正常。双侧额纹对称，双侧眼裂等大，鼻唇沟双侧对称。咽反射正常。转头、耸肩有力，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。颈强直，Kernig阳性。?头部CT:鞍上池、环池及左侧侧裂可见高密度影。
病例分析（举例八）
?男性，60岁，腹痛、腹胀、停止排便排气2天。?患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛以右下腹为重，同时感腹胀，停止肛门排便排气，恶心呕吐，呕吐物为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约0ml-ml,尿量每日约ml.于当地输液，对症治疗未见明显好转。?既往大小便正常，2年前曾作阑尾切除术。?查体：T37℃，P次／分，BPl30／80mmHg，R20次／分，急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤粘膜干燥，弹性差，心肺正常，腹部膨隆，右下腹可见手术疤痕，可见肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛，未及明显肿块，肝脾肋下未及，肠鸣音高调，肛门指检：腔内空虚，未及明确肿块，指套无血迹。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。?实验室检查：Hbg/L,WBC11.5X/L,K+mmol/L,CL_10.5mmol/L.答题要点一，诊断及诊断依据初步诊断：?急性肠梗阻?诊断依据：?有腹部手术史?腹痛、腹胀、呕吐，肛门停止排气排便?腹部膨隆，肠鸣音亢进?X线腹部平片有多个气液平面，水、电解质紊乱二.鉴别诊断?急性胃肠炎?输尿管结石?消化道穿孔?胃肠肿瘤三，进一步检查?大小便常规?动态进行影像学检查（如立位平片）?复查肝肾功能、复查血清电解质和酸碱度四，治疗原则?禁食?胃肠减压?输液维持血容量、维持水、电解质平衡?保守治疗无效则手术治疗。
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