第一节急性阑尾炎
急性阑尾炎（acuteappendicitis）是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医归于“肠痈”范畴，在历代医学文献中有详尽的论述，肠痈病名最早见于《素问·厥论》：“少阳厥逆……发肠痈不可治，惊者死。”《金匮要略》总结了肠痈辨证论治的基本规律，提出了大黄牡丹汤等有效方剂，至今仍为临床所应用。
阑尾是位于右髂窝，起自盲肠的根部，附于盲肠的内侧壁，位于三条结肠带的会合点。是一个蚯蚓状盲管，可分为基底、体、尖端三部分。长短、粗细变异很大，平均长6～8cm，直径约0.5～0.7cm。基底与盲肠相通，两者交界处有阑尾瓣。但其尖端可指向任何方向，常见有回肠后位、盲肠后位、盆腔位、盲肠内侧位等（图21-1）。阑尾系膜短于阑尾本身，故使阑尾呈弧形或袢状改变，并容易扭曲。
图21-1阑尾的不同位置
阑尾壁的组织结构与结肠相同，分为黏膜层、黏膜下层、环肌层、纵肌层及浆膜层。阑尾系膜内有阑尾动脉、静脉、淋巴和神经。阑尾动脉多起自回结肠动脉，主干只有一条，无交通支，沿系膜达阑尾尖端，故血运障碍时阑尾容易坏死（图21-2）。阑尾静脉经回结肠静脉流入肠系膜上静脉，最后汇合入门静脉进入肝脏，因此阑尾化脓性炎症时，细菌栓子可进入门静脉、肝脏，引起门静脉炎和肝脓肿。
阑尾的淋巴相当丰富，在黏膜下层有较多集合淋巴滤泡，壁内有丰富的淋巴网，淋巴液沿阑尾系膜血管方向回流到回结肠淋巴结，故阑尾壁不但有蠕动功能，而且有分泌功能。童年和青年时期的阑尾，其发达的淋巴组织能转输具有免疫活性的淋巴细胞，所以在机体的免疫功能上能起一定的作用。但到成年后，这种免疫功能被全身淋巴结和脾脏所代替，故阑尾切除后对人体并无明显影响。
阑尾在腹壁上的投影是在右侧髂前上棘与脐部连线的中、外1/3交点处，临床上称之为阑尾点或麦氏（McBurney）点（图21-3）。
图21-2阑尾系膜的构成和阑尾血管的分布
三角形的阑尾系膜，在末段回肠的后面与回肠系膜合二为一，系膜中的阑尾动脉是回肠结肠动脉的一支，自回肠末端的后面行走，分出几条终末血管分布到阑尾
图21-3急性阑尾炎的腹部压痛点
1.西医病因病理
（1）病因：急性阑尾炎的发病过程往往是复杂的，其发病有三种学说：
①阑尾腔梗阻学说：该机制在阑尾炎的发病机理中占重要地位。阑尾管腔细长，开口狭小，因种种原因极易造成阑尾腔的梗阻。常见的原因有：淋巴滤泡增生压迫；粪石与粪块；阑尾扭曲；管腔狭窄；寄生虫及虫卵堵塞管腔。一旦梗阻，腔内压力增高，血运障碍，有利于细菌的繁殖及炎症的发生，导致阑尾炎。手术发现，在化脓和坏疽性阑尾炎中，80％～90％可发现阑尾腔梗阻。
②细菌感染学说：阑尾炎的病理改变为细菌感染性炎症，致病菌多为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。当机体抵抗能力低下，阑尾腔内的细菌直接侵入损伤黏膜或细菌经血循环到达阑尾而产生炎症。
③神经反射学说：该学说认为阑尾炎的发病和神经系统的活动有着密切的关系。神经调节失调导致消化道功能障碍，包括运动机能障碍和血液供应障碍，可使管腔梗阻加重，组织抵抗力减弱，给细菌感染创造条件。
上述三种因素在急性阑尾炎的发病过程中可相继出现，且互相影响，互为因果。
（2）病理：急性阑尾炎在不同的发展阶段可出现不同的病理变化，可归纳为四种临床类型：
①急性单纯性阑尾炎：炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜上有小溃疡形成。
②化脓性阑尾炎：炎症发展到阑尾壁全层，阑尾显著肿胀，浆膜充血严重，附着纤维素渗出物，并与周围组织或大网膜粘连，腹腔内有脓性渗出物。此时阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，壁内形成脓肿，黏膜坏死脱落或形成溃疡，腔内充满脓液。此型亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。
③坏疽或穿孔性阑尾炎：病程进一步发展，阑尾壁出现全层坏死，变薄而失去组织弹性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整个阑尾，极易破溃穿孔，阑尾腔内脓液黑褐色而带有明显臭味，阑尾周围有脓性渗出。穿孔后感染扩散可引起弥漫性腹膜炎或门静脉炎、败血症等。
④阑尾周围脓肿：化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。
以上各型阑尾炎如能得到及时治疗，阑尾炎能在不同阶段上得到控制，趋向好转或痊愈。根据炎症的程度和范围不同，大致有如下转归：轻者痊愈后阑尾可不留解剖上的改变；重者阑尾病理程度变化较大，痊愈后可遗留无腔阑尾和阑尾被完全破坏吸收而自截；部分病人急性炎症消退后，可因阑尾腔狭窄、部分梗阻，或阑尾周围粘连、扭曲而管腔引流不畅，成为再发的基础。
2.中医病因病机
（1）饮食不节：由于暴饮暴食，嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，致脾胃功能受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血瘀滞，积于肠道而成痈。
（2）寒温不适：由于外感六淫之邪，外邪侵入肠中，导致经络阻塞，气血凝滞，郁久化热而成。
（3）情志不畅：由于郁闷不舒，致肝气郁结，气机不畅，肠道传化失职，易生食积，痰凝瘀积壅塞而发病。
（4）暴急奔走或跌仆损伤：由于劳累过度，或饱食后暴急奔走、跌仆损伤，致气血违常，败血浊气壅遏肠中而成痈（图21-4）。
图21-4急性阑尾炎病机图
病机图中肠痈病位在肠腑，属里、热、实证。因饮食不节或寒温不适、情志失调等，致肠道传化失司，气机痞塞，瘀血停聚，湿热内阻，血肉腐败而成肠痈。其总的病机为气滞、血瘀、湿阻、热壅，进而热毒炽盛，结于阳明或侵入营血，严重者可致阴竭阳脱之危候。
1.主要症状
（1）转移性右下腹疼痛：约有70％急性阑尾炎病人具有这种典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或脐周围，呈阵发性隐痛或胀痛，数小时甚至1～2天后疼痛转移至右下腹部。这种特点主要是由于早期炎症只侵犯阑尾黏膜及黏膜下层，刺激内脏神经而反射性引起脐上或脐周疼痛。当炎症波及阑尾浆膜时，刺激体神经所支配的壁腹膜而出现定位痛，引起阑尾所在的右下腹呈持续性疼痛。询问病史关于腹痛症状，要注意以下问题：①关于腹痛转移：不是所有病人都有转移性右下腹痛；②关于转移时间：通常6～12小时转移到右下腹，但也可以延长到数天；③关于转移部位：90%以上都转移到右下腹，但阑尾属于后肠，从左下腹旋转而来，若旋转不全，有些病人转移到右上腹或右中腹；④关于腹痛性质：早期单纯炎症，仅表现为隐痛或胀痛；若梗阻或化脓，阑尾腔内压力增高，可以为绞痛；但要特别注意，阑尾坏疽穿孔后，腹痛可以突然缓解；⑤关于腹痛部位：早期在上腹部或脐部；转移并固定后在右下腹；坏疽穿孔后扩展到整个下腹部。
（2）胃肠道症状：发病初期常伴有恶心、呕吐，呕吐物多为食物，并多数伴有便秘、食欲减退。盆腔位阑尾炎刺激直肠可有腹泻和里急后重感。弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性腹胀。
（3）全身症状：早期一般并不明显，体温正常或轻度升高，可有头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状。当体温升高至38℃～39℃，应注意到阑尾有化脓、坏疽穿孔的可能性。少数坏疽性阑尾炎或导致门静脉炎时，可有寒战高热，体温高达40℃以上。
2.主要体征
（1）压痛：右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。体检时有关压痛要注意：①压痛点：通常70%～80%在麦氏点（McBurneypoint），但有些病人在麦氏点周围；②压痛点的固定性：对于不同的病人，压痛点可以不同，但对于一个病人，阑尾炎的压痛点是固定的；③压痛的程度：仅有压痛多是单纯炎症，压痛并肌紧张和反跳痛多是化脓性或坏疽性炎症；④压痛范围：仅局限在右下腹某一点多是单纯炎症，范围扩展到整个右下腹或下腹部多是化脓性或坏疽性炎症。
（2）反跳痛（Blumberg征）：将手指放在右下腹阑尾部位或腹部其他象限，并逐渐缓慢地压迫至深部，然后迅速抬手放松，若患者感到该区腹内剧痛为阳性。为炎症波及壁腹膜时的表现。
（3）腹肌紧张：腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。急性单纯性阑尾炎多无腹肌紧张，轻型化脓性阑尾炎可有轻度腹肌紧张，严重化脓、坏疽穿孔性阑尾炎腹肌紧张显著。但须注意，衰竭病人、老人、小儿、孕妇、肥胖及盲肠后位阑尾炎时，腹肌紧张可不明显；对触觉敏感的病人往往容易出现假性腹肌紧张，临床上须反复做细致轻柔的检查，方能做出准确的判断。
（4）右下腹包块：若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块，边界不清且固定。
（5）下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位诊断
①结肠充气试验（Rovsing征）：一手按压左下腹降结肠，另一手沿结肠逆行挤压，如出现右下腹疼痛为阳性，可提示阑尾炎的存在。
②腰大肌试验（Psoas征）：患者左侧卧位，医生用左手扶住患者右髋部，右手将右下肢向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。
③闭孔内肌试验（Obturator征）：患者平卧，将右髋和右膝屈曲90°，并内旋髋关节，以拉紧右侧闭孔内肌，如右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌，为盆腔位阑尾炎。
④直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。如有灼热、压痛、饱满或波动感，提示有盆腔脓肿。
⑤经穴触诊：在急性阑尾炎的病人中，60％～80％会出现足三里与上巨虚穴之间的阑尾穴有压痛，尤以右侧明显而多见。
1.血常规多数病人白细胞升高，中性粒细胞比例也有不同程度的升高。白细胞计数常（10～15）×/L，当出现阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时，白细胞计数可高达20×/L以上。
2.尿常规由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱，部分患者可在尿中出现少量红细胞与白细胞，但应与泌尿系疾病相鉴别。
3.影像学检查超声和CT检查有助于了解急性期阑尾炎的性质；X线钡灌肠可以了解慢性期阑尾的性质。
1.诊断根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性压痛的典型阑尾炎的特点，一般即可做出诊断。但症状不典型的阑尾炎或异位阑尾炎的诊断则有一定的困难，应根据详细的病史和仔细的体检，辅以化验及特殊检查，全面分析，才能提高阑尾炎的诊断率。
2.特殊类型急性阑尾炎
（1）小儿急性阑尾炎：发病率较成人为低，多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时，病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显，压痛范围一般较广而不局限，容易发生阑尾穿孔及其他严重并发症。病人高热、恶心呕吐出现早而频，常可引起脱水和酸中毒。
（2）老年人急性阑尾炎：因老年人对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常不典型，转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著；有时虽炎症较重，但白细胞计数和中性粒细胞比例仍可在正常范围。阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。
（3）妊娠期急性阑尾炎：临床上也较常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点不固定，腹肌紧张和压痛均不明显，穿孔后由于胀大的子宫的影响，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可致流产或早产。
（4）异位急性阑尾炎：症状及体征多不典型，有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的阑尾炎。
3.鉴别诊断
需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有：
（1）胃十二指肠溃疡穿孔：多有上消化道溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹，出现类似急性阑尾炎的转移性右下腹痛，但腹膜刺激征明显，多有肝浊音界消失，肠鸣音消失，可出现休克，X线检查常可发现膈下游离气体。必要时可行诊断性腹腔穿刺加以鉴别。
（2）急性胃肠炎：多有饮食不洁史，可出现与急性阑尾炎相似的表现，但腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，一般无腹膜刺激征，大便检查可有脓细胞及未消化食物。
（3）急性肠系膜淋巴结炎：腹痛常与上呼吸道感染并发，或腹痛前有头痛、发热、咽痛或其他部位淋巴结肿痛病史，早期即可有高热、白细胞数增高，但腹痛、压痛相对较轻且较广泛，部位较阑尾点为高且接近内侧，在肠系膜区域内有时可触及肿大淋巴结。
（4）右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎：早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出现右下腹压痛和肌紧张，体温升高，但常有右侧胸痛及呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点。胸部听诊可闻及啰音、摩擦音、呼吸音减弱等阳性体征。胸部X线检查有鉴别意义。
（5）急性胆囊炎、胆石病：右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹为甚，墨菲（Murphy）征阳性，部分病人可出现黄疸。当发生高位阑尾炎时，腹痛位置较高，或胆囊位置较低位，腹痛点比正常降低时，应注意鉴别。必要时可借助超声波和X线等检查。
（6）右侧输尿管结石：常突然出现剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，但腹部体征不明显，有肾区叩击痛，可伴有尿频、尿急、尿痛或肉眼血尿等症状，一般无发热。X线摄片常可发现阳性结石。
（7）妇产科疾病：①宫外孕破裂：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史，妇科检查阴道内有血液、阴道后穹隆穿刺有血等。②急性附件炎：腹部检查时压痛部位以下腹两侧为主，并有白带增多，或阴道有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。盆腔B超、阴道检查或肛门指诊有助于诊断。③卵巢滤泡或黄体破裂和出血：卵巢滤泡破裂多在两次月经的中期；黄体破裂多在月经中期以后下次月经前14天以内。临床表现与宫外孕相似，必要时行腹腔或阴道后穹隆穿刺。
急性阑尾炎的治疗一般可分为手术疗法和非手术疗法两类。原则上应强调以手术治疗为主，但对于急性单纯性阑尾炎或右下腹出现包块即阑尾周围脓肿者，采用中药治疗效果较好。六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的大法，清热解毒、活血化瘀法的及早应用可以缩短疗程。
1.西医治疗对诊断明确的急性阑尾炎，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。
对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声或CT可以准确地选择穿刺点。
2.辨证治疗
（1）瘀滞证
证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。
治法：行气活血，通腑泄热。
方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加法半夏、竹茹。
（2）湿热证
证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，右下腹可摸及包块；壮热，恶心纳差，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法：通腑泄热，利湿解毒。
方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。湿重者，加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者，加黄连、黄芩、生石膏；右下腹包块，加炮山甲、皂角刺。
（3）热毒证
证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，恶心纳差，便秘或腹泻；舌红绛苔黄厚，脉洪数或细数。
治法：通腑排毒，养阴清热。
方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。若持续性高热或寒热往来，热在气分者，加白虎汤，热在血分者，加犀角地黄汤；腹胀加青皮、厚朴；腹痛剧烈者，加延胡索、广木香；口干舌燥，加生地黄、玄参、天花粉；大便秘结，加甘遂末1g，冲服。
3.药物外敷常用双柏散（大黄、侧柏叶各2份，黄柏、泽兰、薄荷各1份，研成细末），以水蜜调成糊状热敷右下腹，每日1次。或用消炎散（芙蓉叶、大黄、黄芩、黄连、黄柏、泽兰叶、冰片，共研细末），以黄酒或75％酒精调成糊状，按照炎症范围大小敷于患处，每日2次。
4.针刺治疗取足三里、上巨虚、阑尾穴，配合右下腹压痛最明显处的阿是穴，每日2次，强刺激，每次留针30～60分钟。加用电针可提高疗效。
5.中药灌肠采用通里攻下、清热化瘀的中草药煎剂mL或通腑泄热灌肠合剂（大黄、龙胆草、山栀子、芒硝、莱菔子、忍冬藤、虎杖）mL做保留灌肠，每日2次。能充分发挥中药的局部和整体的治疗作用，抗炎消肿，并能促进肠蠕动，预防肠粘连和并发症的发生。
（1）避免饮食不节和食后剧烈运动，养成良好的排便习惯。
（2）初期可根据食欲及病情给予清淡饮食。
（3）卧床休息或半坐卧位。
（4）保守治疗症状消失后，仍需坚持服药。
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