导向标志物PCT
●PCT水平可提示患者是否存在脓毒症和细菌性感染病灶，以及临床相关的全身炎症反应是否会危及患者生命。因此，通过检测PCT可改变对患者是否存在严重感染或脓毒症风险的认知；也可以更有效地评估患者的死亡风险和疗效。
●在急诊室，对不能确定的怀疑心源性休克、肺栓塞、脱水或脑膜炎患者，排除脓毒症的可能性，是PCT检测的常见原因。
●鉴别诊断、评估患者死亡风险，增加脓毒症诊断的可靠性，也常作为急诊室检测PCT的指征。
以下疾病是急诊室所见导致PCT水平升高和脓毒症的常见原因：脓毒症常见于：
?腹膜炎（常见病因：空腔脏器穿孔、小肠缺血等）
?肺炎
?肾盂肾炎、上尿路感染
?菌血症
?软组织感染和脓肿（血行扩散）
?脑膜炎
?误吸
类似脓毒症的可能鉴别诊断包括：
?非特异性神经意识状态的改变（症状类似脓毒性休克引发的神智改变）
?血液动力学不稳定（心源性休克、肺栓塞）
?非特异性发热（病毒感染、局部细菌感染等）
?非特异性腹部症状（如急性化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎，但未穿孔或引发弥漫性腹膜炎）
PCT结合多种高特异性标志物的检测能从实验室角度提高诊断可靠性，如上文提及的D-dimer、hsTnI、BNP等。在急诊室，快速确立诊断方案至关重要，应尽量避免延迟诊断。与其他检测值比较，PCT辅助诊断脓毒症具有高敏感性和特异性，从而可提高脓毒症诊断的可靠性。在急诊室，PCT有助于明确细菌性感染的诊断，完善患者的死亡风险评估。PCT的高水平或持续升高与死亡率呈正相关。脓毒症治疗起始时间每延迟1小时，死亡率平均增加7%。入院后晚于24-48小时才开始治疗一般不再有效。且早期快速治疗比出现器官功能障碍的晚期治疗，疗效更好、更为经济，有利于节省医疗资源。主要治疗手段包括抗生素治疗和病灶的清除，还包括稳定血液循环，重组人活性蛋白C等特异性支持治疗等。Q
在急诊室不能快速确诊的后果是什么？
如果PCT水平不能给出特异性判断，那么临床判断依然是决定性因素。根据一般判读指南，目前PCT水平正常患者很可能无重症脓毒症风险。如果临床表现仍支持脓毒症可疑，尽管PCT值阴性，应该首先开始脓毒症治疗，并继续寻找病灶，2-6小时后重新检测PCT水平，直至获得确诊。这一原则也适用于一切抗生素治疗。因为低PCT水平显示细菌感染导致的严重感染或器官功能障碍风险很低。因此，如果临床判断允许，低PCT水平不支持使用抗生素治疗。而如果PCT水平升高，即使临床脓毒症或者严重感染表现不显著，也应考虑诊断为脓毒症或严重感染，并采取抗生素治疗。由于PCT也有假阴性结果，因此，尽管PCT阴性，但如果考虑临床紧急怀疑脓毒症或重症感染，也应考虑到临床表现，也就是说应开始抗生素治疗。如果在PCT检测的帮助下，仍不能确诊，应用传统常规诊治步骤，确定下一步措施。
应用案例
案例1
患者，30岁男性，因持续腹泻5天伴出冷汗来急诊就诊。就诊前患者使用过抗生素治疗但无效，本次因虚弱、乏力加重就诊，除了非特异性的腹部症状（无板状腹、无明显压痛），临床体检无阳性体征，电解质水平也正常。但实验室检查发现白细胞减少，而PCT高达20ng/ml。由于怀疑脓毒症，立即予以适当静脉抗生素和补液治疗。随后几个小时，患者迅速出现器官功能衰竭，血小板计数下降即凝血功能障碍等。诊断为：重症脓毒症合并胃肠炎。立即开始人重组白蛋白C治疗，患者存活，无后遗症。
案例2
患者，25岁男性，反复恶心和右下腹痛，PCT水平为2.0ng/mL。患者查体有板状腹，且右下腹压痛明显。由于诊断阑尾炎不必依赖PCT水平，因此临床怀疑阑尾炎后立即予以阑尾切除术。术中发现阑尾穿孔伴腹膜炎。为了监测病程，每日检测PCT水平以评价临床即生化疗效。由于PCT水平逐日下降，其他检查也无显著变化，因此PCT降到0.5ng/mL以内，即停止抗生素治疗。
案例3
患者，68岁女性，表现为苍白、出冷汗，虚弱但神志清晰。患者有中度心脏瓣膜功能障碍伴心功能不全病史。查体心律不齐、临界低血压。患者被诊断心源性休克。随后24小时，患者在重症监护室中接受儿茶酚胺治疗。由于患者对儿茶酚胺需求量持续增加，因此临床回顾了PCT水平。入院时，患者测得的初始PCT水平为4ng/mL，此时患者循环基本稳定，自主呼吸，未用儿茶酚胺。后来PCT水平快速上升至10ng/mL。尽管超声心动图未显示心瓣功能障碍加重或心内膜炎，但对患者给予抗生素治疗，并迅速转至心外科病房。24小时后，患者被诊断为心内膜炎，并立即手术治疗。手术确诊为心内膜炎。
编辑：可乐审校：陈
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