1
-THEFIRST-
三基三严“三基三严”内容：“严格要求、严密组织、严谨态度”，“基本理论、基本知识、基本技能”，要求培训覆盖率%。
2-THESECOND-
十八项核心制度首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、值班与交接班制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核查制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。
3-THETHIRD-
危急值1、“危急值”是指检验、病理、医学影像等检查结果出现时，表明患者正处于有生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
2、报告及处置流程：出现“危急值”→医技复核、确认→结果发出→电话报告→临床接报时复述确认→医师立即处置→书面记录。
-THEFOURTH-
口头医嘱执行流程流程：下达口头医嘱→护士复述→医师确认→执行医嘱→记录→补记口头医嘱
5-THEFIFTH-
急诊六个重点病种内急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭。
6-THESIXTH-
急诊会诊抢救时限急诊会诊、抢救时限10分钟。
7-THESEVENTH-
平均住院日管理1、三甲平均住院日控制标准12天，我院控制标准9.5天
2、降低平均住院日几点措施：
（1）平均住院日控制标准，确立考核机制；
（2）单病种质量管理和临床路径工作；
（3）医疗质量和医疗安全；
（）关键环节的措施：加强预约管理，缩短等候时间；严格管理医技科室报告时限目标；加强会诊制度的管理,缩短疑难和涉及多专业患者的诊断时间；缩短术前准备时间；指导患者出院进行康复锻炼。
8-THEEIGHTH-
术前准备内容完善术前检查：心电图、胸片、血尿便常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及传染性疾病筛查(乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)；评估术中出血情况，必要时备血；术前病情评估，患者病情严重程度、全身状况支持情况等；手术风险评估，手术切口清洁程度、手术类别等；完成术前小结、术前讨论、术者查房记录等；签署手术知情同意书；下达手术医嘱，通知手术室；麻醉访视，签署麻醉知情同意书；手术标识等等。
9-THENINTH-
手术标识方式1、内镜及介入手术的穿刺点在体表用“○”标识，多重结构、多平面部位等手术时，沿手术切口用“—”标识，如右前臂手术，则在右前臂手术切开处划“—”线。当手术切口处无法标识，以“×”标记标明左右侧，如左眼手术，在左侧额部皮肤上划“×”字形标志；
2、手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方2公分左右(约1-2横指)处，以“×”号标明左右侧。
3、手术当日，手术医师在病房用黑色记号笔进行手术标识，患者及家属共同核对确认。
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-THETENTH-
重大手术类别及上报流程、时限1、凡属下列之一的视为重大手术：手术患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；手术患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；截肢、重要器官及脏器切除等各种原因可能导致毁容或致残的手术；存在隐患，可能引起医疗纠纷的手术；涉及自杀、他杀等法律问题的手术；器官移植手术。
2、上报流程：科主任签署重大手术审批表→医务部→主管院长→通知科室手术
3、上报时限：择期手术术前2小时内上报，急诊手术确定方案后于术前上报。
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-THEELEVENTH-
手术病历书写1、手术主刀医师在术后2小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
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-THETWELFTH-
术后患者管理1、术后患者符合复苏室转入标准的转复苏室，病危患者转重症医学科。
2、术后医嘱必须由手术医师开具。
3、每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中
、依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术或放化疗等方案。
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-THETHIRTEENTH-
临床用血申请分级1、同一患者一天申请备血量少于毫升的（包括全血、红细胞和血浆，1U红细胞计毫升），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师在输血申请单核准签发后方可备血。
2、同一患者一天申请备血量在毫升至毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任在输血申请单核准签发后，方可备血。
3、同一患者一天申请备血量达到或超过毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发，并填写“大量用血审批表”报医务部或总值班批准后，方可备血。“大量用血审批表”由输血科保存。
、紧急用血可以不受临床用血申请分级管理权限及审批限制，但需在用血后1个工作日内补齐相关报批手续。
1
-THEFOURTEENTH-
临床用血申请审核和用血报批1、用血申请审核内容：申请单填写、输血前检测、用血申请分级、临床用血指征。
2、同一患者一天申请备血量达到或超过毫升的，报医务部或总值班批准，紧急用血需在用血后1个工作日内补齐相关报批手续。
3、输血申请单审核率为%、大量用血报批审核率%。
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-THEFIFTEENTH-
手术分级与授权1、手术分级：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，分为级：
（1）级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。
（2）3级手术：手术过程较复杂，手术技术难度较高，风险较高的各种重大手术。
（3）2级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。
（）1级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、手术医师分级（1）住院医师
①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
②高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上。
（2）主治医师
①低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
②高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
（3）副主任医师
①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
（）主任医师
3、各级医师手术范围（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握1级手术。
（2）高年资住院医师：在熟练掌握1级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展2级手术。
（3）低年资主治医师：熟练掌握2级手术，并在上级医师指导下，逐步开展3级手术。
（）高年资主治医师：掌握3级手术。
（5）低年资副主任医师：熟练掌握3级手术，在上级医师指导下，开展级手术。
（6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展级手术，亦可根据实际情况单独完成部分级手术、新开展的手术和科研项目手术。
（7）主任医师：熟练完成级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
、手术医师权限管理与审批（1）手术医师授权流程：手术医师填写《手术医师资质授权审批表》科主任初审医务部再审医疗质量与安全管理委员会审批，授予相应的手术级别。
（2）管理：医院对医师手术权限实行动态管理，根据其技术能力、卫生技术任职资格、聘任岗位等变更情况，每年对医师手术权限复评一次。
注：手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。
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-THESIXTEENTH-
医疗技术1、医疗技术医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。 医疗技术临床应用是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。
医疗技术分为限制类医疗技术、非限制类医疗技术。
非限制类医疗技术：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
限制类医疗技术（即第二、三类医疗技术）：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术，其中，具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。
（1）涉及重大伦理问题；
（2）高风险；
（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（）需要使用稀缺资源；
（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
2、医疗技术风险损害处置流程（1）医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。
（2）损害处置预案及流程：
发生损害后立即终止报告上级领导（科室主任、医务部、主管院领导）采取补救措施将损害降低到最低点全面检查总结经验，完善相关制度多次或反复发生的，查找是什么原因造成的（如药品、器械等），决定是否暂停（由医务部上报医疗质量与安全管理委员会决定）。
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-THESEVENTEENTH-
医疗质量管理1.科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织质量与安全管理及持续改进相关内容；
2.由科主任、护士长与具备资质人员组成医疗质量与安全管理小组，具体落实本科室医疗质量与安全管理相关内容，有工作职责、工作计划和工作记录，定期自查、评估、分析、整改；
3.医务部定期对医疗质量管理进行监管、反馈、总结、分析，有改进措施，监管内容由医务部根据相关工作安排进行布置，反馈形式多样，包括但不限于医疗质量检查反馈单、院周会分析通报、医疗质量与安全管理委员、病案管理委员会、临床用血管理委员会分析通报等形式）；定期更新院级医疗质量管理和持续改进实施方案、医疗制度、考核标准、考核办法、院级质量指标等。
.科室根据专业特点选取科室质量与安全持续改进指标，定期分析指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。质量与安全持续改进指标，包括但不限于住院重点疾病、重点手术、总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日、非预期再手术例数，单病种监测指标，患者安全类指标等。
5.医务部日间监管内容包括但不限于医疗质量管理科室层面落实情况、持续改进案例与效果评价、患者合法权益落实情况、医疗过程管理、医疗核心制度落实情况、患者安全指标、医疗技术追踪管理、医疗技术资质动态管理、病案质量管理、3日归档率、甲级病案率、临床用血相关指标等。
上述内容能够落实在日常质控工作中。
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-THEEIGHTEENTH-
新技术、新项目1、定义：凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。
2、申报流程：由科室主任填写《新技术、新项目临床应用准入申请书》，上报医务部，首先提交医疗质量与安全管理委员会评估，医院伦理委员会审核通，审核过后科室方可实施。
3、监督管理措施：项目负责人每半年向医务部书面报告新项目的实施情况。新技术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，被准入的新技术、新项目安全开展30例后，经医疗质量与安全管理委员会论证转为常规技术管理。
19
-THENINETEENTH-
高风险技术操作1、范围：手术、麻醉、介入、腔镜及风险性高的有创操作等纳入高风险诊疗技术范畴管理。
2、授权流程：手术、麻醉按其分级管理制度进行人员授权；介入及腔镜按其管理规范进行人员授权；高风险的有创操作必须取得主治医师以上（含主治医师）按《高风险技术操作资格授权审批表》要求填写，由科室质量与安全管理小组进行能力评价，科主任同意签字，上报医务部初审，医院医疗质量与安全管理委员会，经审核同意后授予相应高风险诊疗技术项目操作权限，方可进行高风险技术操作。
3、授权年限：每两年复评一次，并进行动态管理。
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-THETWENTYTH-
临床路径与单病种1、《医院评审标准实施细则（年版）》要求临床路径需要对入径患者签署知情同意书；
2、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%,入组完成率不低于70%；
3、实施单病种质量管理的病种：共10个，分别是心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎（成人、儿童）、慢性阻塞性肺疾病、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、剖宫产；
、单病种质量控制指标：共个，某病种例数、平均住院日、次均费用、病死率；
21
-THETWENTY-FIRST-
医院关于保障患者合法权益的管理制度患者知情同意告知制度、保护患者隐私权的管理制度、尊重患者民族习惯和宗教信仰的管理制度、落实患者知情同意的管理制度、医患沟通制度、患者参与医疗安全活动的管理制度。
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-THETWENTY-SECOND-
常用概念解读1.住院十八种重点疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、累计身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无并发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压病（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗；（摘自《医院评审标准实施细则》（年版）P16）
2.住院十八种重点手术：髋、膝关节置换手术、椎板切除术或脊柱融合相关手术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术（CAGB）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、颅、脑手术、子宫切除术、阴道分娩术、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤手术（甲状腺癌联合根治术、喉癌联合根治术、肺叶切除术、全肺切除术、胸腔镜肺癌切除术、食管部分切除术、食管胃弓上吻合术、胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术、肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术，左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术、腹腔镜结肠癌根治术手术、惠普尔氏术、胰体尾切除、乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术、肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术、前列腺癌根治术、根治性膀胱切除术、双侧输卵管-卵癌切除术、全子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术）。（摘自《医院评审标准实施细则》年版）P16）
3.医疗质量关键环节：包括但不限于危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。（摘自《医院评审标准实施细则》年版）
.医疗质量重点部门：包括但不限于急诊科、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症医学病房、产房、新生儿科等。（摘自《医院评审标准实施细则》年版）
5.单病种：指急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎CAP（住院、成人）、脑梗死STK、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术CAGB、围术期预防感染PIP、社区获得性肺炎（住院、儿童）。（摘自《医院评审标准实施细则》年版P31）
6.患者安全类指标：包括但不限于择期手术患者于手术操作相关并发症率、择期手术患者肺部感染发生率、择期手术患者肺栓塞发生率、抢救失败率、出院患者压疮发生率。
7.医疗质量类指标：包括但不限于患者住院死亡率、手术患者住院死亡率、手术患者“围手术期”住院死亡率、新生儿患者住院死亡率、常见恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率、患者出院2-31天内再住院率、手术患者术后重返手术室再次手术发生率等。
8.伦理：医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。
注：较原版本更新部分已标红
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