第十四章外科病
所谓外科病，就是可能需要手术或必须手术的疾病。除手术外，治疗此类疾病和内科治疗方法和原理完全相同。所以，有的病去看内科就被当作内科病，去看外科就被当作外科病。去看或住在外科，也不是一定手术。比如，纯西医治疗典型的阑尾炎，也有保守治疗。总之，内外科没有截然界限。即便中西医都视作外科病的疮疡，也有不少单靠非手术治疗即可痊愈。短骨单纯骨折，也极少需要手术——整骨、推拿、按摩也常常不需要。
当然，有的病非手术不可。如创口很大、大出血和开放骨折必须手术处理。老年性白内障、手外科和其他矫形外科病，手术是治疗的关键措施。不过，即便是此类疾病，也有手术前后以及手术中的药物干预。中国的大夫处理这些问题时，也应该努力做到中西医结合。
中医不是从来不会做手术。比如，我完全相信华佗的开腹和开颅手术是真的。我多次仔细参观过民间兽医阉鸡和阉猪手术。他们手术之熟练、快捷，是我和我见过的外科医生为人做类似手术时，望尘莫及的。手术原理和不少器械，更是和当代外科完全相同。金针拨内障手术，也是直到清末还有专家。至于疮疡、骨伤等更是常做手术或使用外治法。当代中医处理这些问题，已经在很多方面实施了中西医结合。
据说，开腹、开颅和眼科手术自域外传来。无论实际情况怎样，中国古人给人开腹之类的手术，确实早就失传了。
不过，古代医家显然也要处理战伤。其中必然有过值得当代医家借鉴的手术和非手术疗法。目前西医手术很先进。比如，借助内窥镜的微创手术、介入疗法、整容、变性等手术，古人不可能达到现代水平。这正是需要中西医结合的地方。
笔者也曾经做过一些妇产科、骨科、眼科、五官科甚至手外科手术，但经验比较少。所以，本节所举的病案，基本上都属于普通外科（也称小外科）和腹部外科疾病。由于本书的重在中西医结合，绝大多数病案都是中西医结合治疗的。希望这些经验对读者有参考意义。
急性胆道感染和胆石症，也有时要手术。有关拙见和验案，已在消化系统的“胆道病”中介绍。
第一节阑尾炎
当代普通人都知道阑尾炎，而且知道这常常是需要开刀的病。
首先说明，诊断阑尾炎不需要高新尖的仪器检查。至今也没有此种仪器。诊断就靠病史、体检和医生的经验。
阑尾切除手术一般比较简单，笔者曾多次在20分钟之内完成。又，该手术一般局部麻醉即可，常做的斜切口损伤很小，一般患者均能耐受。所以，如果患者愿意接受手术，及时手术是比较好的选择。
不过，即便是医生也不是都愿意挨一刀。有其他选择时，还是有不少人愿意选择非手术治疗。
单纯西医保守治疗阑尾炎也可以有效。笔者曾经见过不少病人，经过输液同时使用抗生素治好，而且不再复发。还有的人复发时口服抗生素也能好。时间长了，阑尾就机化、萎缩，不再复发。即便复发，也很轻。但是，有一个病灶在那里总是不好，而且，多次复发的阑尾炎手术常常比较困难。所以，一旦第二次发病，最好立即手术。
下面介绍几例经验。
案1：中西结合治愈急性阑尾炎
患者依某，男，年大约30岁，是我当时的同事。初夏的一天，突然剧烈腹痛、呕吐。疼痛先是在上腹和脐周，大约2小时后，局限在右下腹。西医称这种情况为“转移痛”，是典型的急性阑尾炎表现。加之阑尾部有明显的压痛，诊断已经确立。因为他对中西医都了解较多，不愿意手术，于是，立即实施中西医结合保守治疗。
西医方面就是支持输液并使用抗生素。那时最常用青、链霉素，而且不是静脉给大量。链霉素不能静脉给药，那时的青霉素是钾盐，也不宜静脉给药。
中医治疗要辨证论治。
张仲景时代就有脓未成用大黄牡丹汤，脓已成用薏苡附子败酱散固定方剂。照用这两个经方，效果也应该比较好。但是，中西医结合研究成果有些改进。简言之，急性腹痛的时，最好在大黄牡丹汤中加川朴、枳实、芒硝。
注意！这等于大承气汤加味。即用的是急下并清热法。
脓已成——即化脓性阑尾炎时，最好加用后世治疮疡重用的连翘、蒲公英、金银花和活血药。用一次普济消毒饮和大承气合剂也可以。但下法不宜超过2次。已经形成明显的脓肿，特别是脓肿比较大时，可以按中医治疮疡促进破溃的方法治疗。即在清热解毒、活血化瘀的基础上重用山甲、皂刺等。
如果脓肿已经破溃，就如下一个病例那样，在附子薏苡败酱散的基础上加用补益气血的药物。目前常用大量抗生素，败酱草（此药常陈旧）可以不用。
这位同事就是先服了一剂大黄牡丹皮汤加川朴10g、枳实10g、芒硝15g，症状迅速缓解。中医继续治疗，是上方去芒硝、川朴、枳实，减生大黄至5g，加连翘15g、黄芩10g、白芍15g、红花10g、大血藤20g。由于同时使用抗生素，没有用蒲公英、金银花等。
治此病，中药应该服用40天以上，以便保证炎症彻底消散。但应注意，如果出现寒象，特别是腹泻加重，清热药须减量。一般说来，由于早期同时使用足量的抗菌西药，清热解毒的中药可以减量，而着重活血化瘀。
案2：中药治愈阑尾炎
赵某，男，年约58岁时患阑尾炎。
患者是我的同村同乡，初病时适逢我不在家。他医治疗20多天之后我才返乡。
此前的治疗是中西药同时使用的，也有明显疗效。但是，没有完全缓解。除右下腹深部有一大鸡蛋大小、质硬，有压痛的包块外，食欲仍不好。略不注意，疼痛即加重，体温即略高。
其人体质较好，脉象大致正常，舌苔白厚。嘱其停用西药，为开清热凉血、活血化瘀之剂如下：
丹皮10g、生大黄8g、冬瓜仁10g、青连翘15g、桃仁10g、薏苡仁20g、红花10g、大血藤20g、白芍15g、川芎10g、乳香3g、没药3g、生甘草5g。常规水煎日一付。
服上方后，包块逐渐缩小。10日后不可触及。继续服10剂，症状完全消失，至年未复发。
案3：中西结合保守治疗阑尾炎不好终于手术
不是所有的阑尾炎，中西医结合保守治疗的疗效都很好。有时手术是必要的。比如下面这个病例。
患者是上案的妻子，年秋天患急性阑尾炎。病史和体征非常典型，试用中西医结合保守治疗。治疗原则如上述。
但是，患者体质较差，服中药困难。治疗2日后，出现明显的腹膜炎。为防病情继续恶化，即予手术。术中见阑尾穿孔，但术后顺利。
案4：阑尾炎失治脓肿溃破致肌肤甲错
上文已经说过，阑尾炎可以形成脓肿。一般说来，较大的脓肿终于要破溃。
中医称阑尾炎为肠痈，说明古人多次见到阑尾脓肿破溃。
见过阑尾脓肿自行破溃的当代中西医同行，大概很少。阑尾脓肿自行破溃者，必然出现“肌肤甲错”。下面介绍笔者的一次经验，供参考。只是时间太久，记不清患者的姓名、确切住址和就诊时间了。
患者为一农村妇女，年住院时大约40岁，威县章台附近人。
她给人的第一眼印象，用得着“肌肤甲错”这个差不多二千年之前的中医术语来形容。什么叫“肌肤甲错”呢？用现代语言来说就是：非常消瘦，面目和全身皮肤干黑，全身满布欲脱不脱的鳞甲样表皮。此外，患者还有精神淡漠，语声低微，头发蓬松，蜷卧不动。
为什么会这样，见下文。
先说病史。
大约40天前，患者突然剧烈腹痛。当时实行合作医疗，经过村医治疗大约10天，腹痛逐渐减轻，但仍然进食很少，同时高烧反复不退。医院就诊。医院诊为阑尾脓肿，没有做开腹手术，只抽取了部分脓液，让患者继续回家治疗。
在家治疗仍然不好，每天高烧，右下腹日渐饱满，进食情况仍然很差。患者迅速消瘦，面目黧黑。如此拖延至大约两周前，患者的右下腹近腹股沟部和右腰臀部先后有3处破溃。最初脓液较多，粪臭味很大。破溃后，体温下降。但是，每天仍可达38℃左右。患者进食情况无大改善，消瘦益加严重。面色及全身皮肤黧黑之外，还出现鱼鳞样表皮脱落。
这时，医院，由我主治。
简单检查，即如《金匮要略》所说：其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数。
西医辨病：阑尾脓肿破溃。
中医辨证：肠痈肌肤甲错。
患者和家属很惶恐，有关医生也很担心，因为很少见此种情况而且他们有失治的责任。
可能给患者查了一个血常规，此外未作任何辅助检查。
怎么治疗呢？
病情至此，单纯西医治疗不如单纯中医治疗效果好。当然，中西医结合就更好。我的方案是：
西医方面继续抗感染和输液支持疗法一周。
同时服用以下中药煎剂。
党参10g、黄芪20g、当归15g、白芍15g、川芎10g、熟地15g、白术10g、附子10g、薏苡仁20g、生山药20g、甘草5g、陈皮10g、川朴8g、生姜20g。常规水煎日一付。
经过上述治疗，破溃的窦道中脓液日渐减少，体温迅速正常，食欲迅速好转。大约2周后，窦道愈合，同时患者的精神、体力、面色好转，体重增加。又2周后，面色接近正常，体重继续增加，可以自由活动，痊愈出院。
西医治阑尾炎是主张积极手术的，即在化脓之前尽快手术。为什么呢？就是此病常可出现这个患者的情况。没有抗生素和输液手段之前，西医对此种情况更加没有好办法。
但是，总有治疗不及时的。一旦阑尾炎化脓，开腹手术很容易出现切口感染等不良后果。所以，这时西医做手术顾虑很多。为了解决这个问题，上个世纪70年代，我国中西医结合治疗阑尾炎（和其他急腹症）取得很好的疗效。
中西医结合治疗阑尾炎的其他要点，已见上案。这里说一下该患者出现“肌肤甲错”等症状的原因。
关于“肌肤甲错”：“肌肤甲错”的原因很简单，就是因为长期高热、进食很少又大量化脓造成的快速消耗，导致快速而严重的营养不良。中医的话叫肌肤失养，和西医意思完全相同。由于患者十分虚弱，精神状态自然不好。
关于脓肿破溃：脓肿破溃，不一定完全像这个患者一样。但脓液总是要找出路。有的可以在脐旁或右下腹、右腰部、右臀上部破溃。也偶尔可以溃入肠管。总之，一旦脓液较多，周围又是炎症组织，完全吸收的可能性很小。一般是越来越大，最后破溃。中医肠痈之说，有多次观察根据。
关于发烧：急性化脓期，必然发烧，而且常呈弛张热。脓成之后，多呈低热。若脓液吸收较快，又会出现高热。
最后，说一下患者的剧烈疼痛为什么会好转。
急腹症的剧烈腹痛一般都不会持续很久。阑尾炎的剧烈腹痛是炎症造成阑尾肿胀，因而张力很高的缘故。这时，肠管也会反射性的痉挛。由于阑尾内张力很高，加之化脓溃烂，就会迅速穿孔。这时剧痛会突然减轻。所以，腹痛减轻不是预后良好的指征。相反，更可能是病情恶化了。即开始变成化脓性阑尾炎——阑尾穿孔而且必然形成局限性腹膜炎。
案5：中药治愈阑尾炎
姜某，男，33岁，威县五里台村人，年1月16日初诊。
近1个月发作阑尾炎2次，希望服中药。大便不畅。一般情况可。脉象滑数，舌苔白厚。
处理如下：
丹皮5g、生大黄5g、红花5g、白芍15g、当归8g、川芎10g、丹参8g、连翘10g、陈皮10g、茯苓10g、三仙各10g、生甘草5g。首煎20分钟，二煎40分钟，每天2付。
1月19日再诊：仍有阵发绞痛。脉仍滑数。舌苔白长。上方加川朴5g、枳实5g，煎服法如前。
1月23日三诊：病大减。脉仍略数，舌嫩，苔白厚。继续服上方日1付，不必快煎。
按：通下法不效时，病不减。病大减后，即不宜再下。故三诊时虽仍用原方，却是慢煎日1付，这样一般不会再有攻下作用。当时未记录患者服中药前的西医治疗，但曾经较大量使用抗生素等应无疑问。
案6：中药为主治愈阑尾炎
董某，男，14岁，威县王王母村人，年8月13日初诊。
14天前开始低热、腹痛，无呕吐腹泻。一直在治疗，包括输液5天。目前仍然腹痛。T37.5℃。饮食可，大便可，小便时少腹酸痛。春天曾有类似发作。形神可。右下腹阑尾处有包块和压痛。面目虚胖。手心发热。脉可，舌暗红。不恶寒。
处理如下：
丹皮10g、丹参15g、连翘15g、白芍12g、当归10g、川芎8g、生石膏粉10g、香附10g、茯苓15g、竹茹10g、川朴8g、生甘草5g。常规水煎每天2付。
增效联磺2片日2次。
8月15日再诊：腹痛好转，T37.2℃。能食，咽喉疼痛。昨天大便5次。脉滑数，舌淡，苔黄绿略厚。上方去生石膏。
8月20日三诊：自觉大好，已经到处玩耍。右下腹包块近消失。
8月25日四诊：腹部压痛和包块完全消失。
按：以中药为主治疗阑尾炎有效，也要服药40付左右。这样才能大体上保证炎症完全消散。患者又继续服药22付。
案7：慢性阑尾炎
陈洁梅，女，58岁，年12月14日初诊。
患慢性阑尾炎3年，第4次急性发作。已经使用抗菌素见好，仍有明显疼痛。体瘦、脉弦、舌多裂纹。面色可。有高血压心脏病，正在服药。处理如下：
当归15g白芍15g川芎10g香附8g黄芪15g丹皮12g乳香3g没药3g丹参15g红花6g党参10g川朴5g生甘草5g。常规水煎日一付。
2月18日再诊：诸证悉减，局部压痛基本消失。
按：活血中药的作用之一是西医说的“消炎”。盖炎症的主要病理是“瘀血”——没有瘀血怎么能红肿呢！但须记住：急性炎症，红肿非常厉害，在中医主要是使用清热解毒药的同时使用凉血、活血药如生大黄、丹皮、白芍、丹参等。如果是很老的慢性炎症，就要在扶正——甚至温阳的同时使用活血药。翻检旧方，见到如上记录。虽然不能说疗效完全是上方所致，但上方宜于此证应无疑问。
传心堂医案：
洪钧按：这是年的一个帖子。
侄媳某，前天（年03月2日）上午突然腹痛难忍。
我去看了看，没有外科情况——胃肠空虚、肠鸣存在、腹部柔软，完全无包块、无压痛。于是给她开了理气活血之剂——包括藿香正气水，同时输液ml。
没想到，晚8时突然腹痛加重。我又去看时，发现阑尾区有典型的腹肌紧张、压痛和反跳痛。于是诊为急性阑尾炎，医院工作的门人把她接去并嘱入院后连夜手术。
按：以上此案没有做多少中医治疗。之所以介绍一下，一是因为我第一次去看时几乎排除了阑尾炎。转移痛持续这么长时间的人很少；二是我觉得从此案可以推测阑尾炎也和情绪波动、受风寒、饮食不周有关。
原来，患者即将——两周后——娶儿媳。
这时很容易出现情绪波动——生点儿气。——女方往往在这时提出额外要求。
加之为了装修房子，她就睡在几乎没有门窗的屋里的凉炕上，必然受寒。
里外忙碌，必然饮食不周。
我的这位侄媳一直像个铁人一样，这次终于得了急病。
这也是为什么我让她立即手术。
她没有时间和心情煎中药，她也是个极少得病，极少求医的人。我的这位侄媳可以连续强力劳动一个月，而且只吃馒头、咸菜，喝水。她在家做好饭，从来都是等到我的侄子和她的孩子们吃完，自己才吃——剩下什么吃点什么。她从来精神抖擞，没有说过累和苦。近20年，我不记得她吃过药。
3月11日患者出院了。但腹胀满不欲食。术后一直没有大便。查腹胀较明显，肠鸣存在。一般情况可。脉象可，舌红苔略黄稍长。给他开了下方。
川朴8枳实10乌药10香附8当归10白芍20陈皮15连翘15生三仙各10。
方中也可以加用莱菔子、木香等。那样前三味药用量可以再小一些。
《景岳全书》中有一个排气饮，治气逆、食滞、胀痛等证。
组方如下：
陈皮、木香、藿香、香附、枳壳、泽泻、乌药、厚朴。
我认为，张氏的方子与拙拟之方没有大区别。
故只要知道古人的方义，不是一味药不可变化。
此案用一次小承气也可以，但可能不如上方更稳妥。
服上方后，明显好转。昨天已经大便，不稀、色黑。进食如平时一半。
查腹部已经完全不胀满。脉舌象接近正常。
按说可以停药了，但患者和家属还是想再服一两剂——因为儿子的婚期邻近，愿意赶快好。
于是又取上方一剂。
按：腹胀满一般不宜使用白芍。这里使用它是希望大便稀一点——不愿意使用生大黄。
若非理气药用了几种且量比较大，用白芍是会加重腹胀的。
3月14日患者已经大好。她还愿意再服几付中药。我给她开的方子是前方去白芍加红花、三仙。
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