导语：宫外孕是指受精卵在子宫体腔以外着床发育的怀孕，又称为“异位妊娠”。
异位妊娠根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。
根据这张图，我们可以更容易理解什么是异位妊娠。
此外还有剖宫产瘢痕部位妊娠、子宫残角妊娠。其中以输卵管妊娠最常见，约占95%。
一、什么是输卵管妊娠?
卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部分着床、发育，发生输卵管妊娠。
典型病例具有急性腹痛，短期闭经及不规则点滴阴道流血，且多有原发或继发不孕史。
二、输卵管破裂首要症状—剧痛
输卵管破裂的疼痛是一种综合因素导致的剧痛，主要是由输卵管膨大，破裂及血液刺激腹膜等引起，破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐，若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛。
三、输卵管妊娠的子宫变化：
输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。
如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。
如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起。（提示：对诊断异位妊娠有一定价值）
四、病例分析：
患者25岁，因“腹痛2小时”来我院急诊就诊。等待就诊过程中晕倒，送入抢救室，血压70/40左右，急行腹部b超提示腹腔大量积液，考虑积血。
予去甲肾上腺素维持血压，血压仍波动在70-80/40-50mmHg之间。遂急行腹腔镜下探查，发现左侧输卵管峡部妊娠破裂活动性出血，腹腔积血约ml，左侧附件区见破裂脱落妊娠囊，其内可见胚芽。予左侧输卵管切除并腹腔积血自体回输。
五、语音点评：
穆琳副主任医师
浙江大医院妇产科
六、临床表现：
1、症状：
A.停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。
B.腹痛：主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。
但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。
C.阴道流血：胚胎死亡后常有不规则阴道流血
D.晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起
2、体征：
3、诊断方法
输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床变现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方法确诊；
输卵管妊娠未发生流产或破裂后，诊断多无困难。
如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。
4、必要时采用下列检查方法协助诊断
(1)、HCG测定
测定尿HCG或血?-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。?-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。
(2)、B超诊断
超声诊断早期异位妊娠，若能将β-HCG测定与B型超声相配合，对确诊帮助很大。
(3)、阴道后穹隆穿刺
阴道后穹隆穿刺：是一种简单而可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。
若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。
(4)、腹腔镜检查
腹腔镜检查：异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。
注意：若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。
(5)、子宫内膜病理检查
诊断性刮宫，组织送病检，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。
七、鉴别诊断：
输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转鉴别，见下表：
输卵管妊娠的鉴别诊断1
输卵管妊娠的鉴别诊断2
八、治疗方法
1、手术治疗：
又分为保留患侧输卵管的保守手术和切除患侧输卵管根治手术。根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者。
保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。
腹腔镜手术：是近年来治疗异位妊娠的主要方法。
2、药物治疗
化学药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。
中药治疗：中药治疗以活血化瘀、消症为治则。
3、少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。
本文整理自：浙江大医院妇产科——穆琳副主任医师《输卵管妊娠》PPT
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