病史采集
28.女，26岁。巩膜黄染5天门诊就诊。
一、问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）
（1）发病诱因：有无劳累、饮酒、不洁饮食、进食某些食物、服用药物。（答对1项得0.5分，满分2分）
（2）巩膜黄染：起病急缓、程度，是否进行性加重。（答对1项得1分，满分2分）
（3）尿液、粪便颜色改变情况。（1分）
（4）伴随症状：有无发热、畏寒、寒战、恶心、呕吐、腹痛、皮肤瘙痒、面色苍白、乏力，是否发现皮肤黄染。（答对1项得0.5分，满分3分）
2.诊疗经过（2分）
（1）是否就诊，做过何种检查及结果如何。（1分）
（2）治疗情况：是否用过药物，疗效如何。（1分）
3.一般情况
近期精神、睡眠、体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（4分）
1.有无药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：有无胆道疾病、肝炎、溶血性疾病及肿瘤病史，有无输血及使用血液制品史，有无肝炎患者接触史、流行病区居住及疫水接触史，家族遗传病史。（答对1项得0.5分，满分2分）
二、问诊技巧（1分）
（一）条理性强，能抓住重点。（0.5分）
（二）能够围绕病情询问。（0.5分）
29.男，18岁。食欲减退10天，发热、尿黄3天门诊就诊。
一、问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发病诱因：有无不洁饮食、劳累，有无服用药物、饮酒，有无与肝炎患者解除。（答对1项得0.5分，满分2分）
（2）食欲减退：程度，是否厌油腻。（1分）
（3）发热：程度、热型，有无畏寒、寒战。（答对1项得0.5分，满分1分）
（4）尿黄：具体颜色、尿量，有无尿频、尿急、尿痛，与发热的先后关系。（答对1项得0.5分，满分1.5分）
（5）伴随症状：有无皮肤、巩膜黄染，粪便颜色有无改变，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、皮肤瘙痒。（答对1项得0.5分，满分2.5分）
2.诊疗经过（2分）
（1）是否就诊，做过何种检查及结果如何。（1分）
（2）治疗情况：是否用过药物，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来睡眠、体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：有无急慢性肝胆胰疾病病史，有无溶血性疾病、寄生虫病、肿瘤病史，有无输血、外伤手术史，有无传染病接触史，有无肿瘤家族史。（答对1项得0.5分，满分2分）
二、问诊技巧（1分）
（一）条理性强，能抓住重点。（0.5分）
（二）能够围绕病情询问。（0.5分）
病例分析28
病历摘要
男性，53岁。中上腹痛3天，右下腹痛1天。
2天前晨起后出现上腹胀痛，自服“胃药”及卧床休息后略减轻，仅少量进食。1天前出现右下腹持续疼痛，伴恶心，无呕吐，未进食。发病以来睡眠较差，食欲差，排大便1次，无异常，尿少色深，近期体重无明显变化。既往体健。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。
查体：T38.1℃，P次/分，R24次/分，BP/85mmHg。急性病容，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。胸廓无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，肝脾肋下未触及，麦氏点有固定压痛、反跳痛、肌紧张，余无压痛。全腹未触及包块。移动性浊音（-），肠鸣音减弱。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC18.7×/L，N0.90，L0.38，Plt×/L。
评分标准22分
一、初步诊断3分
急性阑尾炎（答“阑尾炎”得2分）3分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分
1.中年男性，急性起病。0.5分
2.转移性右下腹痛。1分
3.发热。0.5分
4.麦氏点固定压痛、反跳痛、肌紧张。2分
5.血白细胞总数及中性粒细胞比例增加。1分
三、鉴别诊断4分
1.急性胆囊炎1分
2.急性肠胃炎1分
3.上消化道穿孔1分
4.泌尿系结石1分
四、进一步检查5分
1.立位腹部X线平片。2分
2.腹部B超或CT。2分
3.尿常规。1分
五、治疗原则5分
1.禁食水，输液对症治疗。1分
2.静脉应用抗生素。2分
3.急症行阑尾切除术。2分
病例分析29
病历摘要
男性，30岁。餐后突发上腹部剧痛12小时。
12小时前晚餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐。30分钟后腹痛波及右下腹，逐渐弥漫至全腹，自服止痛药无效。发病以来未进饮食，未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史4年，未正规治疗。无药物过敏史及手术、外伤史。无烟酒嗜好。
查体：T38.9℃，P次/分，R26次/分，BP/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，屈曲体位。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀。心肺检查未见异常。腹平坦，腹式呼吸消失，全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张呈板样，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（±），听诊未闻及肠鸣音。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC21×/L，N0.88，Plt×/L。
评分标准22分
一、初步诊断4分
1.急性弥漫性腹膜炎1分
2.十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得2分）3分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.急性弥漫性腹膜炎
（1）体温38.9℃，腹式呼吸消失，板样腹，全腹有压痛、反跳痛，肠鸣音消失。1分
（2）血白细胞总是及中性粒细胞比例增高。1分
2.十二指肠溃疡穿孔
（1）餐后突发上腹部“刀割”样疼痛，腹痛很快波及右下腹、全腹。1分
（2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗。1分
（3）查体：肝浊音界消失，腹膜炎体征。1分
三、鉴别诊断4分
1.急性阑尾炎1分
2.急性胆囊炎1分
3.急性胰腺炎1分
4.急性肠梗阻1分
四、进一步检查5分
1.立位腹部X线平片。2分
2.腹部CT或B超。1分
3.血、尿淀粉酶测定。1分
4.诊断性腹腔穿刺。1分
五、治疗原则4分
1.禁饮食，胃肠减压。0.5分
2.补液，维持水电解质平衡。0.5分
3.急症手术治疗（溃疡穿孔修补术）。1.5分
4.抗菌药物治疗。1分
5.术后正规抗溃疡药物治疗。0.5分
往期病史采集+病历分析：
病史采集+病例分析真题精选1
病史采集+病例分析真题精选2
病史采集+病例分析真题精选3、4
病史采集+病例分析真题精选5
病史采集+病例分析真题精选6
病史采集+病例分析真题精选7、8
病史采集+病例分析真题精选9
病史采集+病例分析真题精选10
病史采集+病例分析真题精选11
病史采集+病例分析真题精选12
病史采集+病例分析真题精选13
病史采集+病例分析真题精选14、15
病史采集+病例分析真题精选16
病史采集+病例分析真题精选17
病史采集+病例分析真题精选18
病史采集+病例分析真题精选19
病史采集+病例分析真题精选20
病史采集+病例分析真题精选21、22
病史采集+病例分析真题精选23
病史采集+病例分析真题精选24
病史采集+病例分析真题精选25
病史采集+病例分析真题精选26
病史采集+病例分析真题精选27