本期「例」竿见影，我们非常荣幸地邀请到中国医院呼吸内科谷秀教授和大连医院呼吸二科易园园主治医师，为大家带来一例无创正压通气在慢阻肺治疗中的应用的病例分享，非常感谢两位老师为「幸福呼吸」精心准备的病例和精彩解读！
专家介绍
谷秀
主任医师，教授,医学博士，硕士研究生导师
中国医院呼吸内科、感染内科主任。曾先后于日本金泽医科大学及美国德克萨斯大学做访问学者及博士后工作。现任辽宁省医学会呼吸学分会重症学组副组长，中国医师协会心脏重症专家委员会青年委员，中国老年医学学会肿瘤学组委员，辽宁省肺癌诊断与微创综合治疗专委会副主任委员，国家肿瘤微创治疗肺结节专委会副主任委员，辽宁省生命科学学会睡眠分会呼吸学组委员，辽宁省免疫学会临床病原生物与免疫分会常委。担任《中国实用内科杂志》、《实用药物与临床杂志》、《医学研究与教育》等杂志编委。作为主编参与人民卫生出版社“十三五攻关”专升本《诊断学》教材的编写。曾获得辽宁省及沈阳市科技进步二等奖两项，三等奖一项。
病例讲述者：易园园
大连医院主治医师。擅长：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等气道疾病、控烟。毕业于大连医科大学七年制临床医学。
病例详情
男性，89岁，出入院日期：.10.29-.11.07
主诉
反复咳嗽、咳痰、喘息60余年，加重1周。
现病史
患者60余年前用力吹号后开始出现咳嗽、喘息。此后多于受凉后及换季时加重；多次于我院及外院治疗，诊断为「慢性阻塞性肺疾病急性加重期」予抗感染、平喘、祛痰等治疗后好转。
近2年反复因慢阻肺住院治疗。1周前患者上述症状再发，伴咽痛、流涕，胸闷、气短，夜间喘憋明显，咳嗽，少许白痰，无发热。患者自发病以来，饮食睡眠可，尿少，大便正常，近期体重未见明显变化。
既往史
30年前因阑尾炎行阑尾切除术。反流性食管炎2年。
个人史
吸烟史50年，5支/日，酒龄40年，2两/日，否认冶游史。
入院查体
●体温：36.5℃，呼吸：28次/分，心率：82次/分，血压：/65mmHg；
●神清，呼吸急促，口唇无发绀，双肺满布哮鸣音，双下肢浮肿。
辅助检查
●血常规：WBC：4.5×/L；N：84%；
●血气分析：PH：7.38；PO2：62mmHg；PaCO2：42mmHg；
●肝肾功能、电解质、心肌标志物、D二聚体均正常;
●OGTT：空腹：9.6mmol/L；2hPG：14.2mmol/L;
●BNP正常；
●肺功能（入院前）：FEV1：43%预计值；FEV1/FVC：55%；
●心脏彩超：主动脉瓣钙化伴轻度反流，静息状态下左室整体收缩功能正常；
●胸部CT（.10.28）：肺气肿，右下肺支气管扩张表现。
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初步诊断
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2.慢性肺源性心脏病？
3.支气管扩张
4.反流性食管炎
5.阑尾炎术后
诊断与病情评估
●诊断：慢性阻塞性肺疾病
●分期：急性加重期3级
●分级：D级
●综合风险评估：高风险
●合并症评价：反流性食管炎病史、支气管扩张、2型糖尿病
院内治疗
1.氧疗：持续低流量吸氧（1-2L/min）
2.糖皮质激素：甲泼尼龙40mg，静脉滴注；
雾化吸入布地奈德混悬液2mg联合复方异丙托溴铵2ml，每日2次；
多索茶碱0.2g，每日1次，静脉滴注。
3.支气管扩张剂：噻托溴铵粉吸入剂18μg，吸入，每日1次；
4.ICS/LABA复合制剂：沙美特罗替卡松粉吸入剂50μg/μg，吸入，每日2次；
5.利尿：呋塞米20mg，每日2次，静脉注射；螺内酯20mg，每日1次，口服；
6.抗感染：美洛西林舒巴坦3.75g，每日2次，静脉滴注。
诊治经过（一）
1.第三日患者喘憋明显好转，查体：双肺哮鸣音较前无明显变化，双下肢水肿基本消退。
2.调整：呋塞米20mg，每日1次，口服；螺内酯20mg，每日1次，口服；甲泼尼龙为40mg，每日2次，静脉注射，平喘。
3.住院第六日，双肺哮鸣音较前仍无减少。
4.考虑：变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)？
诊治经过（二）
1.ABPA依据不足（烟曲霉特异性IgE、血清总IgE均正常）；
2.其它原因引起喘息的可能：抗感染治疗效果不足？支气管舒张剂量不足？痰液阻塞？心功能不全？内源性PEEP增高？
3.第七日予加用家庭便携式呼吸机辅助通气，当日下午患者双肺哮鸣音较前明显减少，第八日持续机械通气，第九日肺内哮鸣音基本消失，甲泼尼龙减至40mg/日，第十日停用甲泼尼龙，第十一日患者胸闷基本消失，肺内未闻及哮鸣音。
文献回顾
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)诊断标准1
专
家
解
析
该患者为D组、急性加重3级的患者，经过规范治疗后，喘憋等症状明显好转，但双肺哮鸣音持续存在，提示临床需要考虑是否存在变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)。
ABPA是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。
该病相对少见，临床上常被误诊或漏诊。诊断ABPA通常根据相应的临床特征、影像表现和血清学检查结果。最终该病例排除了ABPA。
因无创正压通气（NIPPV）主要适用于轻-中度呼吸衰竭的早期救治。治疗策略上及时调整为无创正压通气支持。患者症状缓解明显。
NIPPV可作为急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）通气，但使用NIPPV治疗前，首先应明确其适用范围2：
①治疗的首选方式（强推荐，证据等级Ⅰ）;
②对于符合NIPPV指征且没有禁忌证的AECOPD患者,应尽早应用NIPPV以降低患者插管率和病死率（强推荐，证据等级Ⅰ）;
③对于意识障碍的患者,不推荐常规使NIPPV（弱推荐，证据等级Ⅱ）;
④AECOPD出现早期呼吸衰竭症状（呼吸频率增加，辅助呼吸肌参与呼吸运动，PaCO2高于基础值等）可尝试使用NIPPV治疗（弱推荐，证据等级Ⅱ）；
值得一提的是，该病例中的患者在自我管理方面做得非常不错，尤其是戒烟上。及早戒烟可为患者带来长期的获益。所以，临床上，还是要积极提倡并督促患者戒烟。
本文病例内容系由大连医院易园园医师提供。
参考文献：
1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识[J].中华医学杂志,,97(34):-.
2.中国医师协会急诊医师分会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会,国家卫生健康委员会能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会.无创正压通气急诊临床实践专家共识()[J].中国急救医学,,39(1):1-11.
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