第八章围术期处理
从决定病人采取手术治疗直到手术后基本康复的这段期间，称围术期。在原发疾病的基础上，手术和麻醉都具有创伤性和风险性，不可避免地会给病人带来一定程度的心理和生理上的创伤。围术期处理就是针对这一问题开展的，具体来说就是为病人所施行的手术做好充分的术前准备和促进手术后顺利康复。围术期处理的好坏直接关系到手术成败和病人的生命安危。因此，手术前准备应采取各种有效措施，尽可能使病人处于良好的生理状态，以便安全地耐受麻醉和手术；术后处理则是采取综合措施，尽快地促进其生理功能的恢复，积极防治并发症，力争病人早日康复。
第一节术前准备
自决定病人采用手术治疗到麻醉和手术开始之前，称为手术前期。手术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小密切相关。一般来说，手术依其时限性大致可分为三类：①择期手术：施行手术时间的早迟不至于影响治疗效果，可在充分的术前准备后选择适当的时间进行手术，如良性肿瘤切除术、胃十二指肠溃疡的胃大部切除术或是腹外疝修补术等；②限期手术：应在限定时间内做好手术前准备而进行的手术，例如术前进行辅助化疗的各种恶性肿瘤根治术；或是已用碘剂做好术前准备的甲状腺大部切除术等；③急症手术：需在最短时间内做好手术前准备而尽快施行的手术，如真性脾破裂脾修补术或切除术、急性阑尾炎穿孔等手术。
值得一提的是，术前必须明确诊断，做出病情评估，决定手术轻重缓急，严格手术指征，正确评估病人对麻醉和手术的耐受力，正确合理地制定手术方案，最大限度的纠正病人术前存在的病理生理紊乱，消除隐患，降低风险，提高手术安全性。
一、一般准备
（一）心理准备
医务人员对疾病的诊断、手术方法，以及可能出现的并发症及其防治的措施应进行充分研究和讨论。病人及其家属会对外科手术产生紧张、恐惧等心理问题，故在术前进行医患沟通是必要的。因此，在术前就病情、手术的方法、施行手术的必要性、可能取得的疗效、手术的风险、存在的问题及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后、整个治疗过程及其大概所需要的经费等情况，应以和蔼的态度和安慰的口气向病人或（和）家属做适当的解释和必要的介绍，以便取得病人及其家属的充分信任和配合，并由病人或其委托的法定代理人签署书面知情同意书（麻醉同意书、手术同意书和输血同意书等）。这样既有利于病人以积极的心态接受手术和术后治疗，同时也便于病人及其家属积极地配合整个治疗过程。
（二）生理准备
主要是针对病人的生理状态进行必要的调整，目的是有利于病人能在较好的状态下接受手术，并能安全地度过手术和术后整个治疗过程。
1.适应性训练针对病人生理功能进行必要的调整和改善，有利于病人在较好状态下度过手术和术后恢复过程。术后短期内不能下床活动的病人，术前应练习卧床排大小便，医生教会病人深呼吸及正确的咳嗽和咳痰的方法；对于一些体位要求特殊的手术，在术前进行体位训练是必要的；吸烟者应于手术前2周戒烟，并注意口腔卫生。
2.输血和补液估计术中失血较多而可能输血的病人，术前应做好血型和交叉配血试验，并准备一定数量的全血或成分血；对有水、电解质及酸碱平衡失调以及贫血的病人，应尽可能地在术前予以纠正。
3.预防感染术前应采取各种措施增强病人的体质，预防感染。例如及时处理龋齿、慢性咽炎或已发现的感染病灶；禁止病人在手术前与罹患感染者接触，医院感染的发生；严格遵循无菌技术原则、手术操作轻柔、强化无创或微创理念等均为防止感染的重要环节。下列情况有必要预防性应用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长或创面大的手术；④开放性创伤，创面已经污染或软组织有广泛损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或是清创所需的时间较长及难以彻底清创者；⑤肿瘤手术，或是营养不良、免疫功能低下及全身情况极差，或正在接受激素、放射性治疗、抗癌化疗而需手术治疗的病人；⑥人造物植入术、心脏换瓣术、涉及大血管的手术及器官移植术等。
4.胃肠道准备为防止麻醉或手术过程中及术后发生呕吐而误吸所引起的窒息或吸入性肺炎，故在手术前12小时开始禁食，术前4小时禁饮。必要时进行胃肠减压。涉及胃肠道手术者，应于术前1～2日开始进食流质饮食；对于幽门梗阻的病人，需在术前3日开始洗胃。对于一般性手术，手术前一日可用肥皂水灌肠，有利于术后胃肠功能恢复。如果施行的是结、直肠手术，以及胃肠或胆-肠、胰-肠、胰-胆-肠吻合术的病人，应在术前2～3日开始服用肠道抑菌药物和无渣饮食，并使用维生素K，手术前1日晚和术日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，以利于术中肠腔处于空虚状态便于手术操作，并可防止手术部位感染。
5.补充营养手术前酌情补给热量、蛋白质和维生素及微量元素是必要的，此为提高手术耐受力和促进术后顺利康复的有力保障。由于疾病本身的影响，以及手术的创伤和手术前后饮食的限制均可导致热量、蛋白质、维生素和微量元素的缺乏，从而影响组织修复和创面愈合，并削弱机体抗病能力。故对择期手术和限期手术的病人，在一定时间内（1周左右），通过口服或静脉途径来补充一定的热量、蛋白质、维生素以及微量元素是十分必要的。
6.皮肤准备通常在术前1日备皮，病人应洗（擦）澡、理发、修剪指甲、更换衣服。如手术区域皮肤的毛发影响手术操作的，应予以剃除，并推荐在手术前即刻进行；毛发细少者，则不必剃毛。骨科手术无菌要求严格，一般于术前3日开始皮肤准备（急诊例外）。近年来，也有主张除多毛区（头部、腋窝、会阴）外，其他手术部位则不必剃毛，但必须用消毒药皂清洗皮肤。
7.其他准备术前应检查各项准备工作是否就绪、完善，若有遗漏，应及时酌情补救。若行择期手术，在术前若发现病人有与疾病无关的体温升高、咳嗽、呕吐、腹泻或女性病人月经来潮等，应延迟手术日期。手术前夜可酌情给予镇静剂，以保证病人充分休息。进入手术室前，病人应排空膀胱；预计手术时间较长或盆腔手术者应留置导尿管。病人若有活动义齿应将其取下，以免在麻醉和手术过程中脱落和误吸。根据手术需要将有关资料如CT、B超、X线照片等一并送往手术室。
二、特殊准备
对于麻醉及手术耐受力不良的病人，或是存在着重要脏器功能不全或已失代偿的病人，除了做好上述一般准备工作外，还需根据病情和手术的需要做好必要的特殊准备。临床实践证明，对于手术耐受力不良或伴有重要脏器功能不全或已失代偿的病人，于手术前根据病人的具体情况，采用辨证施治的方法配合中医药治疗作为术前准备，仍可获得良好的效果。
（一）营养不良
营养不良的病人常伴有贫血或（和）低蛋白血症，不但对麻醉和手术的耐受力降低，而且还严重影响到术后恢复及切口愈合。营养不良的病人抵抗力低下，不仅易于并发感染，而且还会增加手术的并发症和病死率。因此，术前应尽可能地予以纠正。摄入营养丰富而易于消化的饮食，必要时输注脂肪乳、氨基酸等制剂均为纠正营养不良的切实可行措施。故对营养不良、贫血或低蛋白血症者除加强营养外，在术前应酌情输入血浆、人体白蛋白乃至全血，力求使Hb达g/L以上，白蛋白达30g/L以上，这样可显著提高病人对手术的耐受力和促进术后顺利康复。
（二）高血压
病人血压在/mmHg以下者，可不做特殊准备。血压过高的病人在麻醉诱导和手术应激时易于并发充血性心力衰竭或（和）脑血管意外等恶性事件。因此，对于血压过高者，术前应选用适当的降血压药物以控制血压，使血压稳定在适当的水平，但不要求血压降至正常水平才手术。对于原有高血压病史的病人，当进入手术室后血压急骤升高者，此时应根据病情和手术的性质与麻醉师共同决策，必要时可延期手术。
（三）心脏病
心脏病患者施行手术的危险性是显而易见的，因此，心脏病患者除急诊抢救手术外，其他手术均应推迟。对心脏病患者的非急诊手术，其术前准备应注意：①长期低盐饮食和服用利尿剂，已有水、电解质失衡的病人，务必在手术前予以纠正；②贫血严重者应少量多次输血矫正，以提高病人的携氧能力；③有心律失常者，应针对原因进行有效的内科治疗，尽可能将心率控制在正常范围之内；老年人患冠心病伴有心动过缓者，心率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品矫正，必要时可放置临时性心脏起搏器；④急性心肌梗死者，在发病后6个月内不可施行择期手术；6个月以上者，只要没有心绞痛发作，可在严密的监护下施行手术；⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再行手术；⑥某些心脏病，如冠心病、心瓣膜病等，若长期服用抗凝药物者，术前须检测凝血酶原国际正常化比值（INR），如有异常需停药，以避免增大手术风险。
（四）呼吸功能障碍
呼吸功能障碍的主要表现是轻微活动后即出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是两个最为常见的慢性阻塞性肺功能不全性疾病。术前有肺功能不全的病人，术后肺部并发症如低氧血症、肺不张和肺炎的发生率显著增加。而慢性阻塞性肺部疾病、吸烟、年老、肥胖及急性呼吸系统感染等均是术后发生肺部并发症和增加相关病死率的高危因素。凡有肺功能不全的病人，术前应做血气分析和肺功能测定、胸片及心电图等检查。对高危病人，术前行用力呼气量（FEV）和第一秒钟最大呼气量（FEV1）检查，对肺功能的评估具有重要价值。结合病人的年龄和体型综合判断，若该数字低于50%则提示存在着严重的肺部疾病，而围术期的并发症显著增多。有严重肺功能不全的病人，术前若并发感染，则必须在感染控制后再行手术，但急诊手术例外。
该类病人的术前准备主要包括：①禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽、排痰，以增强肺活量和呼吸道分泌物的排出；②对阻塞性肺功能不全者，可应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂，以及适宜的药物雾化吸入；③痰液稠厚的病人，可采用蒸汽吸入，或选用止咳化痰的药物使痰液稀释，易于咳出；④经常咳吐脓痰者，术前3～5日就应使用抗生素，并指导病人做体位引流，以促进脓性分泌物排出；⑤哮喘经常发作者，可口服地塞米松或平喘药物，以减轻支气管的痉挛及其黏膜的水肿；⑥急性呼吸道感染者，择期手术应待感染彻底控制后2周施行，若为急诊手术，须使用抗生素，并避免吸入麻醉；⑦重度肺功能不全者及并发感染者，术前必须采取积极的措施，改善肺功能和控制感染后才能施行手术；⑧凡肺功能不全者，麻醉前给药的剂量要恰当，以免引起呼吸抑制和咳痰困难。
（五）肝脏疾病
主要是肝炎和肝硬化。术前应常规做肝炎病毒感染标志物和肝功能测定，了解病人有无肝脏疾病和肝功能损害的轻重。肝功能损害较轻或尚可代偿者，须经严格的术前准备后方可施行择期手术；肝功能严重损害或失代偿者一般不宜施行任何手术。急性肝炎除急症抢救外不宜手术。凡有肝脏疾病者，术前应采取综合措施，改善病人的全身情况和肝功能，纠正贫血、低蛋白血症和凝血功能异常。必要时可从静脉补给能量合剂，支链氨基酸、维生素以及成分血。
（六）肾脏疾病
术前肾功能检查应列为常规，以便了解肾功能及其损害的程度。轻、中度肾功能损害者，经一定的内科治疗后仍可较好地耐受手术；重度肾功能损害者，须经有效的透析治疗后方可耐受手术。该类病人应避免使用对肾脏有毒（害）药物或引起血管收缩的药物，最大限度地改善和保护肾功能。
（七）肾上腺皮质功能不全
对正在使用或近期内曾使用皮质激素治疗超过1～2周者，由于肾上腺皮质功能可能有不同程度的抑制。因此，应在术前2天开始给予适量的皮质激素，以提高病人对手术的耐受力。术中、术后可根据病人的具体情况来决策用药剂量和停药时间。
（八）糖尿病
糖尿病患者对麻醉和手术的耐受力降低，极易并发感染，影响愈合，甚至发生致命的并发症，这在手术前要有充分地估计，并采取积极有效的措施加以防范。①术前应适当控制血糖，纠正体液失调，尤其是酸中毒和低钾血症，改善全身情况。②对于施行有污染的手术，术后并发感染的几率很大，因此，在术前使用抗生素是必要的。③如果长期应用长效胰岛素或口服降糖药的病人，应在术前2～3天停用口服降糖药或长效胰岛素，改用胰岛素皮下注射，使血糖稳定于正常或轻度升高水平（5.6～11.2mmol/L）较为适宜，此时尿糖也应控制在（–）～（＋）之内，尿酮体阴性。④手术应在当日尽早施行，以缩短手术前禁食时间，以免发生酮症酸中毒；术中应根据血糖和尿糖监测的结果，静脉滴注葡萄糖溶液与胰岛素（比例为5∶1），使血糖保持在6.7～11.2mmol/L较为安全。⑤术后通常根据每4～6小时的尿糖或（和）尿酮体测定的结果来调整胰岛素的用量，如尿糖为（++++）者胰岛素的用量为12U，（+++）者用量为8U，（++）者用量为4U，（+）者不用胰岛素；如尿酮体为阳性，则每一个（+）需增加胰岛素4U，术后应将血糖控制在4.0～6.9mmol/L为最佳水平。
（九）凝血功能异常
凝血功能正常与否直接关系到手术成败，这在手术前务必引起高度重视。因此，在手术前行凝血功能检查应列为常规。一般来说，常规凝血试验的阳性发现率很低，因此，仅靠凝血酶原时间、部分凝血酶原时间及血小板计数等检测来识别严重凝血功能异常也仅占0.2%。故而详细的病史询问和全面细致的体格检查特别重要。病史询问的重点是病人及其家族成员中有无出血病史和血栓栓塞史；是否接受过输血，有无出血倾向的表现，如手术或月经有无严重出血，平时是否易于发生皮下出血、鼻衄或牙龈出血等；是否合并肝、肾疾病；有无营养不良、过度酗酒、长期服用阿司匹林、非甾体抗炎药或降脂药（可导致维生素K缺乏）及抗凝治疗等。如果临床确定有凝血功能异常者，择期手术前应做相应的治疗和处理。因此，对于该类病例，除病因治疗外，还可酌情输入血浆或浓缩血小板予以纠正。急症手术时，由于术前没有足够的时间来纠正凝血功能异常，故输入血浆制品是必要的。对于需要抗凝治疗的病人，由于术前处理极为复杂，这涉及权衡术中出血和术后血栓形成的利弊，故应特别慎重。另外，如血友病病人围术期处理的相关问题，可请血液科医生共同决策。
三、相关的准备
（一）术前会诊
术前会诊在手术前准备中是一个举足轻重的环节。有以下情况存在时有必要进行术前会诊：①涉及医学法律问题时；②治疗意见有分歧或新开展的手术；③手术的危险性极大者；④病人存在着其他专科疾病或异常，如心脏疾病或凝血功能异常者须请专科医生会诊，或是妊娠期间合并外科疾病须请妇产科医生共同决策或参与手术；⑤术前的常规麻醉科会诊；⑥病人及其家属有会诊要求者。
（二）术前小结
术前小结是对术前诊断和准备工作的最后审查和综合性归纳。一般择期手术和新开展的手术均应书写术前小结及手术计划核准书。术前小结及手术计划核准书通常在手术前一天完成，其主要项目包括：①术前诊断及诊断依据（包括鉴别诊断）；②拟行手术名称；③手术指征（包括阴性指征）；④术前准备；⑤术中可能发生的问题及其防范的措施、对策及其注意事项（包括手术的主要步骤、手术的难点及关键的解剖关系等）；⑥术后可能出现的并发症及其预防的措施和注意事项；⑦麻醉选择；⑧手术日期；⑨手术主持人和参加人员；⑩科主任或院长审查意见。
（三）签订手术知情同意书
我国年新版《病历书写基本规范》中指出：“手术同意书是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。”外科手术是因为治疗的需要而选择的一种治疗手段，原则是根据病情的需要和病人的具体情况来决定实施某项手术。为了保证手术的顺利实施和获得良好效果及术后如期康复，避免手术后发生不必要的麻烦和医疗纠纷，经治医生在手术之前履行告知义务，确保受术者的知情同意权，并签署手术知情同意书必不可少。换言之，只有当告知义务和知情同意权得到充分保障后才能进行任何手术。
履行告知义务是医生的职责所在。因此，在签订手术知情同意书之前，手术医生务必向病人或（和）家属详尽地介绍病情和手术的方法及其理由，术前所做的准备，切口的选择及其理由，麻醉方法的选择及手术所需的时间，术中可能出现的问题及其防范措施，以及需要病人及其家属配合的事项。还有必要客观公正地说明手术的必要性、风险性和潜在危害性；术后必然出现的各种反应和不适，包括这些反应和各种不适出现的过程和持续的时间及其注意事项，使其心中有数，以免在术后发生正常反应或各种不适时而惊恐不安，造成不必要的心理负担。更有必要说明手术可能达到的效果，手术风险的预测、可能出现的并发症及其对策等均应一并明确；告知该类手术可以采用的不同术式，以及各自的优缺点及其可能发生的并发症；手术中需做的特殊检查或（和）所用的特殊材料，务必将其必要性、风险性和危害性一一告知，如需植入生物材料者（如美容整形手术），在告知该类产品的性能、产地、价格的同时，还需特别说明其长期植入体内的注意事项，包括远期效果、是否终身安全有效而目前尚无定论，这些问题应让受术者做到心中有数，并自行选择。同时应预定手术效果和权衡利弊得失，并将整个治疗的程序和所需的经费等一系列问题，如实客观地告诉病人及其家属，让其自行选择是否手术及其手术方法。
将告知的具体内容（医患沟通内容），以书面形式的承诺固定下来即为手术知情同意书。然后再让病人及其家属认真阅读手术知情同意书，使其充分理解和认识其中的各项内容，并在知情同意的原则下，双方达成共识后方可签署手术知情同意书。包括患者签署意见并签名，经治医师和术者均需签名，同时麻醉同意书和输血治疗知情同意书均需患者签署意见并签名。签署的手术知情同意书具有法律效力，双方各持一份并妥善保存
四、急症手术的术前准备
急症病人的情况危急，时间紧迫。应做重点病史询问，行必要的体格检查和辅助检查；同时应根据病情做必要的紧急处理，并抓紧时间做好手术前常规准备，如静脉补液、备皮、备血、胃肠减压和药物过敏试验等。对多发性损伤的病人，应首先处理危及生命的损伤或并发症；休克病人应在术前行及时有效地抗休克治疗，或边抗休克边手术治疗；绝不允许因手术前准备而延误手术时机。重危病人的辅助检查以少搬动病人为原则，也不宜做复杂而特殊的检查，以免耽误应有的手术治疗。
五、病人进入手术室前的准备
由于病人对疾病的亲身体验，加之医务人员对疾病等问题的说明，加深了对疾病的认识，应积极调整心态、树立战胜疾病的信心；同时应遵从医嘱，积极地配合医务人员做好各项准备工作。如术中需做特殊检查或其他治疗者，应由病人及其家属签署书面知情同意书。
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