作者：宿颖岚（医院麻醉科）
来源：医学界麻醉频道
夜班遇到这样一个危重病人，小麻们沉着应战，最终取得胜利。欣喜之余，一点经验与大家分享。 临床资料：患者，男性，30岁，身高cm，体重50kg。急诊以“急性阑尾炎”入院，准备行“腹腔镜阑尾切除术”。既往发现先天性室间隔缺损20余年。自述平时劳累后偶有心悸、胸闷，休息后可自行好转。未进行治疗。 术前访视：患者一般情况较差，呈强迫体位。体温：38℃，血压：/56mmHg，心率：95次/分钟。急诊实验室检查：WBC13.59×/L，中性粒细胞79%，余无异常。心电图示：完全性右束支传导阻滞，下壁侧壁导联ST-T段压低。心脏彩超结果：EF71%，室间隔缺损4cm，继发性房间隔缺损，房间隔双向分流，室间隔右向左分流，肺动脉高压（重度），右心扩大，三尖瓣中度返流，左室舒张功能减退，收缩功能正常。AHA心功能分级：D级，ASAⅢE级，NYHA心功能分级：Ⅱ级。入室后心率94次/分，血压/75mmHg，SpO%。予面罩吸氧，SpO2升至%，开始诱导。予咪达唑仑0.04mg/kg，芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵12mg，依托咪酯0.4mg/kg，血压心率几乎无波动，遂进行气管插管，插管顺利。插管时循环稳定。 术中维持：氧流量2L/min，七氟烷2%，瑞芬太尼0.05～0.15μg/kg/min，依托咪酯0.2～0.8mg/kg/h，根据PECO2调整呼吸参数，使得PECO2维持在33～38mmHg。手术开始前5分钟静脉注射托烷司琼5mg，手术结束前5分钟静脉注射曲马多mg，关闭七氟烷。术毕停静脉麻醉药，并于切口处行局部浸润。 结果：术毕2分钟自主呼吸恢复，10分钟患者意识清醒，予拔除气管导管。观察10分钟无异常，安全送返病房。术后随访3天无异常，疼痛不明显。术后第3天患者顺利出院。 讨论： 本例患者属于先天性心脏病患者，心脏情况较差。心脏病患者由于疾病本身、手术创伤和麻醉等因素的影响，如果处理不当，很容易加重心脏病情。而循环稳定，是保证整个围麻醉期患者安全的最关键因素。在麻醉药物的选择上，应尽量选择对循环系统影响较小的药物。同时，肺动脉高压的患者，术中应控制呼吸末二氧化碳，以避免肺动脉压继续增高。必要时过度通气，以降低肺动脉压。 我们选用咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼等对心肌没有抑制作用的药物。芬太尼可减慢心率从而降低心肌耗氧量，5～10μg/kg静脉注射可降低肺动脉压。依托咪酯对冠状动脉有轻度扩张作用，心肌收缩力无明显变化，有利于心肌氧供或血供受损的病人，同时可以降低脑及心肌代谢率。七氟烷在维持1.5%～2.5%的吸入浓度时，循环稳定。 术后镇痛我们放弃了可能导致严重心血管不良事件的非甾体类镇痛药和可能导致术后呼吸抑制的阿片类药物，改为采用曲马多静脉注射联合切口局部浸润，既安全又有效避免了术后疼痛可能给患者带来的严重不良影响。 “上医悔于前，中医悔于后，下医无悔”。做好术前评估和麻醉计划，选择正确的麻醉方法和药物，再加上整个手术团队的良好配合，是这次治疗成功的经验所在。
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